Справочник по СНМП

Пример: «Острый тонзиллит»,(Лакунарная ангина).

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на боли в горле при глотании, повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль.

Анамнез: Заболел накануне вечером — появился озноб, ломота в теле, температура 38,9°, боль в горле при глотании. Сегодня температура до 39,5°С, умеренная головная боль на высоте температуры, боль в горле усилилась. Принимал терафлю с временным эффектом.

Эпиданамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. О прививке против дифтерии не помнит.

В анамнезе: в детстве частые простудные заболевания, краснуха. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы влажные, обычной окраски, яркий румянец щек; сыпи нет, t° С 39,2°. ЧДД 20 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 104, АД 110/60, привычное 120/70. Печень у реберного края, селезенка не пальпируется Контакт: контактен, полностью ориентирован. Менингеальных симптомов нет.

us tocalis: Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до I степени, на миндалинах налёт желтого цвета, легко снимается шпателем, подлежащая поверхность не кровоточит. Подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены, подвижны, болезненны, кожа над ними не изменена.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии головная боль прошла. Состояние удовлетворительное. Температура 37,9°С, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.

5.4. Острые лихорадочные заболевания с экзантемами.

Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

-наличие сыпи и зуда;

-симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, головная боль и т.д.)

Анамнез: В анамнезе должно быть отражено:

-с какого (в течение какого) времени ухудшение;

-последовательность появления симптомов/жалоб;

-уровень подъема температуры и её динамика;

-время появления и динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);

-какие лекарственные препараты принимал больной, с каким эффектом, за какое время до СМП последний прием;

-перенесенные заболевания (по возможности указать заболевания, перенесенные в детстве);

Эпиданамнез:

-контакт с лихорадящими больными и больными с сыпью;

-выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

-в случае подозрения на корь — сведения о прививках.

У женщин — гинекологический анамнез.

Объективно(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

-температуру тела на момент осмотра;

-бледность или гиперемию кожи лица;

-наличие склерита и конъюнктивита;

-наличие гиперемии ротоглотки, энантемы;

-наличие и характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность к слиянию, наличие зуда;

-размеры лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;

-ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

-влажность языка и наличие налёта;

-размеры печени и селезенки;

-наличие/отсутствие менингеальных симптомов.

Примечание: Патогномоничные для кори пятна Филатова-Коплика возникают за 24 — 48 часов до сыпи. С появлением сыпи они уменьшаются и обычно уже на следующий день исчезают.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДЦ, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример: «Корь»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, сухой кашель, светобоязнь, сыпь (без зуда) на коже.

Анамнез: со слов больного заболел 4 дня назад — появился озноб, ломота в теле, температура 38,3°С, сухой кашель. Осмотрен участковым врачом — диагноз ОРВИ, принимал амиксин, микстуру от кашля, панадол. Сегодня температура до 39,8°С, выраженная головная боль, заметил сыпь на коже без зуда.

Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. О прививке против кори не помнит.

Анамнез жизни: в детстве перенес ангину, ветряную оспу, вирусный гепатит, краснуху. Аллергологический анамнез: была сыпь на пенициллин.

Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

Состояние средней тяжести, сознание ясное; яркий румянец щек, t°C 39,6° С. Склеры инъецированы, конъюнктива отёчна, гиперемирована, гнойного отделяемого нет;

Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налётов;

Слизистая щёк тусклая, шершавая, пятна Филатова-Коплика;Шейные и подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены, подвижны,безболезненны;ЧДД 20 в 1 мин., дыхание жесткое, скудные рассеянные сухие хрипы.Перкуторный звук легочный над всей поверхностью.Кашель сухой, мокрота не отходит.ЧСС 110, АД 110/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм ст.ст.Печень +1 см из-под реберного края, селезенка не пальпируется.Контакт: контактен, полностью ориентирован.Менингеапьных симптомов нет.

us localis: на лице, шее, за ушами обильная не сливная пятнисто- папулёзная сыпь, следов расчёсов нет.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

5.5. Рожа

Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

-симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, головная боль и т.д.)

-наличие очага эритемы и отека, болей, жжения в области очага.

Анамнез: В анамнезе должно быть отражено:

-с какого (в течение какого) времени ухудшение;

-последовательность появления симптомов/жалоб;

-уровень подъёма температуры и её динамика;

-время появления и динамика очага;

-лекарственные препараты, которые принимал больной, эффект от них;

-наличие рожи в анамнезе (при наличии — локализацию предшествующего очага);

-предрасполагающие факторы (болезни обмена веществ, сосудистые заболевания, хронические очаги инфекции, в том числе микоз);

-разрешающий фактор (микротравмы, переохлаждение, психо­эмоциональная травма);

-перенесенные заболевания (обратить особое внимание на наличие сахарного диабета, заболеваний периферических сосудов, травм конечностей, хронических воспалительных заболеваний);

Эпиданамнез:

-выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

-контакт с лихорадящими больными;

Объективно(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

-уровень сознания, активность;

-температуру тела на момент осмотра;

-характер очага: наличие отека, эритемы, четкость и ровность контуров, местная гипертермия, наличие геморрагии и булл;

-размеры регионарных лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними, наличие регионарного лимфангита;

-ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

-При наличии сахарного диабета провести глюкометрию.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Источник

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Зев :: гиперемия небных дужек и задней стенки глотки, миндалины увеличены , покрыты единичным гнойным налетом в лакунах. Пальпируются увеличенные болезненные нижнечелюстные лимфоузлы размером до 1 см, не спаянные с окружающими тканями.

Сердечно-сосудистая система
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 92 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Варикоз­ного расширения вен нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета,сухой,не обложен . Живот мягкий, незначительно болезненный при пальпации в правой подвздошной области,симметрично участвует в акте дыхания,перитонеальных симптомов нет. Перистальтика обычная. Печень не выступает за край реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный нормальной консистенции.

Система органов мочевыделения

Мочеиспускание незначительно болезненное, суточный диурез в норме. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки при пальпации безболезненны.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, память и речь не нарушены, пациент легко вступает в разговор и поддерживает его. Сон спокойный,7-8 часов в сутки. Координация движений и чувствительность кожи не нарушены. Патологических рефлексов не выявлено.
Менингеальные симптомы отсутствуют.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб пациента (боль в горле, усиливающаяся при глотании, повышение температуры,общая слабость,сухой кашель,),

анамнеза настоящего заболевания (Заболела остро 24.11.14 когда почувствовала боли в горле,вечером появилась слабость,головная боль,недомогание,измеряла температуру тела :38.2.

Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемный покой инфекционной больницы с жалобами на общую слабость,озноб, боли в горле усиливающиеся при глотании, температура тела 38.2.

), данных эпидемиологического анамнеза (в организованном детском коллективе многие дети с ОРВИ. Недавно выписана из инфекционной больницы где с 17.11-20.11.14 находилась на лечении по поводу ОРВИ.

), объективного обследования (Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожный покров бледный, сыпи нет. Пальпируются увеличенные болезненные нижнечелюстные лимфоузлы до 1 см, не спаянные с окружающими тканями. Аускультативно везикулярное дыхание, перкуторно ясный легочный звук. ЧД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 98/мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм.рт. ст. Язык сухой, не обложен налетом. Задняя стенка глотки и небные дужки гиперемированы, миндалины увеличены покрыты гнойным налетом.

Локальный статус:при осмотре зев: гиперемия небных дужек и задней стенки глотки, миндалины увеличены,лакуны покрыты гнойным налетом,который хорошо снимается шпателем.предположительный диагноз:острый гнойный тонзиллит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Дата добавления: 2014-12-19 ; просмотров: 42 | Нарушение авторских прав

Источник

Шпаргалки по отоларингологии. Заполнение карты вызова

Ангина

Боль при глотании, недомогание, повышение температуры тела, головная боль, боли в суставах, озноб

Катаральная ангина

Симптомы: сухость, саднение, першение в глотке. Боль, в глотке при глотании, повышение температуры тела, интоксикация.
Объективно: умеренная отёчность и гиперемия нёбных миндалин и прилегающих участков нёбных дужек. Мягкое нёбо и задняя стенка глотки не изменены, что является одним из дифференциально-диагностических признаков, отличающих эту форму ангины от о. фарингита. Может быть увеличение регионарных лимфоузлов, болезненность их при пальпации.

Фолликулярная и лакунарная ангина

Симптомы: головная боль, боль в горле при глотании, недомогание, озноб, слабость, повышение температуры тела до 40° С, снижение аппетита, ломота в суставах.

Фолликулярная и лакунарная ангина

Объективно: выраженная гиперемия и отёчность нёбных миндалин и прилегающих участков мягкого нёба и нёбных дужек. При фолликулярной ангине видны нагноившиеся фолликулы, просвечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких пузырьков жёлто-белого цвета. При лакунарной ангине образуются желтовато-белые налёты, локализующиеся в устьях лакун. Налёты эти в дальнейшем могут сливаться, покрывая всю или почти всю свободную поверхность миндалин; они легко снимаются шпателем

Флегмонозная ангина

Тоже самое что и паратонзиллярный абсцесс
Это острое гнойное воспаление миндалины или околоминдалиновой клетчатки. Чаще является осложнением одной из описанных форм ангины и развивается через 1-2 дня после того, как закончилась ангина. Флегмонозная ангина — процесс чаще односторонний. Резкая боль при глотании, головная боль, озноб, слабость, гнусавость, тризм жевательных мышц, повышение температуры тела до 40 градусов цельсия, неприятный запах изо рта, гиперсаливация.
Объективно: резкая гиперемия и отёчность тканей мягкого нёба с одной стороны. Нёбная миндалина на этой стороне смещена к средней линии и книзу. Вследствие отёчности мягкого нёба осмотреть миндалину нередко не удаётся

Пример заполнения карты вызова
Диагноз: Острая гнойная ангина.
Жалобы на боли в горле, повышение температуры тела. Объективно: миндалины гиперемированы, увеличены в объёме, на левой миндалине — два гнойных фолликула.

Гипертрофия нёбных миндалин

Это патологическое увеличение нёбных миндалин. Объективно: нёбные миндалины резко увеличены, бледно-розового цвета, мягкие при надавливании шпателем, выступают из-за нёбных дужек.

1. Наружный отит
Формы:
— ограниченная (фурункул наружного слухового прохода);
— диффузная
Клиника: боль в ухе, усиливающаяся при надавливании на козелок («+» с.-м козелка), при потягивании за ушную раковину. Болезненность при открывании рта — при локализации фурункула на передней стенке. При о. диффузном наружном отите жалобы на зуд и боль в ухе, гнойные выделения с неприятным запахом.
2. Острый средний отит
Формы:
— катаральная
— гнойная
Стадии:
1. Возникновение и развитие воспалительного процесса. Клиника: сильная боль в ухе, иррадиирующая в соответствующую половину головы, зубы, фебрильная температура до 39°, значительное снижение слуха.
2. Прободение барабанной перепонки и гноетечение (2-я форма). Клиника: гноетечение, боль стихает, повышение температуры тела.
3. После прекращения гноетечение м/б снижение слуха.

Паратонзиллярный абсцесс

Смотрите более подробную статью о паратонзиллярном абсцессе
Тоже самое что и флегмонозная ангина. Боль в горле, усиливающаяся при глотании и открывании рта. Принятие пищи затруднено, повышение температуры тела, увеличение зачелюстных лимфоузлов и болезненность их при пальпации. Нёбные дужки и прилегающая часть мягкого нёба набухают на поражённой стороне, суживая просвет зева и смещая язычок в здоровую сторону.

Заглоточный (ретрофарингеальиый) абсцесс

Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс

Это гнойное расплавление лимфоузлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства. Боль при глотании, затруднение дыхания, особенно при вертикальном положении больного.

Гематома носовой перегородки

Чаще — при травмах носа. Может быть абсцесс — резкое затруднение носового дыхания, боль, повышение температуры тела, головная боль.

Ларингит

Ощущение першения, саднения в горле, сухой кашель; голос хриплый, грубый или совсем беззвучный. Может быть боль при глотании, повышение температуры тела.

Болезнь Меньера

внезапные приступы сильного головокружения, тошноты, рвоты. Шум в ушах, снижение слуха, потеря равновесия. Приступ длится от нескольких часов до нескольких суток.
Нарушение кровообращения во внутренней слуховой артерии.
Внезапная тугоухость или глухота, шум в ухе, головокружение. М/б спонтанный нистагм (горизонтальный).
Медицинская помощь: папаверин — в/м, платифиллин — п/к, магнезия — в/м, госпитализация.

Перихондрит ушной раковины

Это разлитое воспаление надхрящницы ушной раковины. Боль, гиперемия, отёчность.
Объективно: ушная раковина припухает, становится неровной, бугристой, м/б флюктуация.
Отгематома (тупая травма ушной раковины).
Кровоизлияние в области наружной поверхности ушной раковины в ‘ верхней её трети: полушаровидная I

Синуситы

1. Синусит верхнечелюстной пазухи, слабость, головная боль. М/б увеличение шейных лимфоузлов. Болезненность при пальпации и перкуссии в области проекции левой или правой гаймаровой пазухи. Гнойное отделяемое из носа. М/б пульсирующая периорбитальная головная боль.
2. Фронтит. Боли в области лба.
3. Этмоидит. Давящая боль в области корня носа и переносицы, резко * J, обоняние.
4. Сфеноидит. Боль в области темени, затылка, в глазнице.

Источник