Просмотр полной версии : Повышенный ревмофактор после ангины
Здравствуйте, уважаемые специалисты!
Женщина, 32 года. рост 173, вес 57. Плоскостопие,сколиоз, ПМК 1 ст с регургитацией 1 ст., миопия, гонартроз 1 ст. (по рентгену), ДЖВП, Дискинезия 12п кишки, поверхностный гастрит. После проявления геморроя беспокоил анальный зуд.
Вообще-то часто болею весь последний год. Были два-три отравления, ротавирус, риновирусы. С марта этого года — аденовирус в последующей фолликулярной ангиной, потом почти сразу за ним — гриппоподобный риновирус, с сильным насморком причем ан фоне лечения хронического тонзиллита (до этого не диагностировали хронический тонзиллит, он вылез как итог аденовируса). Спустя три недели — ангина, то ли от преохлаждения, то ли заразилась. Вообще все эти три болезни — после того, как их приносит из сада ребенок, болеем друг за другом. Последняя ангина была с сильными лакунарными белыми налетами и состояние значительно улучшилось после начала антибиотиков. Начиналась и у меня, и у ребенка с сильной ломоты тела, ребенок жаловался на коленки, у меня за день до заболевания были руки как будто ватные, а потом ныли во время температуры. Антибиотики настоятельно назначил ЛОР из-за пролапса. С момента окончания курс антибиотиков прошло 21 день, я по рекомендации ЛОРа пошла сдавать АСЛО и ревмопробы. До этого я сдавала ревмопробы осенью 2012 г. — тогда ревмофактор был по верхней границе нормы — 15,0 МЕ/Мл. АСЛО — 100 при норме до 200.
Нынешний результат — АСЛО 20 при норме до 200, СРБ тоже в норме (и осенью, и сейчас), а ревмофактор — 23 при норме до 15. Терапевт направила к ревматологу, но у нас это не быстро.
Из суставной симптоматики у меня сейчас только иногда хруст в суставах. Боли нет. Скованность в руках — только если отлежала руку в локте, проходит быстро. Проявлений заболеваний никаких не вижу, кроме наличия дефицита витамина Д (по данным 25-OH в дефиците, кажется 33 при норме от 50, к сожалению сейчас не помню точно) и нервного истощения. По этому поводу прошла курс психотерапии, стабилизировалась.
После того,как мне вчера сообщили про ревмофактор, я, если честно разволновалась, даже похудела на килограмм за сутки. Так что не знаю, добавить ли к симптомам нестабильный вес.
Осенью сдавала анализы на гепатиты (после ротавируса, был вопрос, так как во время ротавируса прощупали увеличенную печень) — отрицательные. Веду здоровый образ жизни, только плохо высыпаюсь.
У моего отца был псориаз, и цирроз (на фоне злоупотребления спиртным).
Пожалуйста, скажите, как дальше обследоваться. Может ли повышение ревмофактора вызвано перенесенным заболеванием? Если АСЛО низкое, может ли это быть тогда не бактериальная ангина, а мононуклеоз? НА что сдать анализы?
Может ли ревмофактор вырасти так после заболевания как сигнал того, что микроб не уничтожен и где-то идет патологический процесс?
Или это однозначно совпадение с ангиной и у меня просто пока еще не проявившееся аутоимунное что-то?
Еще видела, что причиной могут быть гепатиты и первичный билиарный цирроз. Терапевт прощупала — печень не увеличена. Надо ли сдавать анализы печеночные и на гепатиты снова? Если поем жирного, побаливает правое подреберье, на уровне пупка справа. Помогает диета и питье минеральной воды, ставят ДЖВП из-за врожденного перекрученного желчного. Иногда на этом фоне слегка как бы покалывает ступни и ладони, но это я может быть и надумываю, зудом я бы это не назвала. Склеры и стул/моча в норме.
По КАК все в норме, СОЭ 5, лейкоциты по нижней границы нормы. Если нужно я подробно напечатаю анализ.
Пожалуйста, подскажите, почему такой высокий ревмофактор? Что нужно проверить?
Спасибо заранее! :ah:
Да, еще я прочитала здесь где-то в темах, что при повышенном ревмофакторе ставится вопрос об удалении миндалин, если есть хронический тонзиллит. У меня до сих пор не было его проявлений, все обострилось только после аденовируса в марте. Когда промывали миндалины. они уже на 3 процедуре были чистыми, и сейчас чистые, «спокойные», как сказала терапевт.
А вот на одном из зубов у меня уже полгода киста (периодонтит). Промывали, лечили, сейчас запломбировали на полгода с лекарством, в надежде что за полгода окончательно пройдет. Может это хроническое воспаление давать рост ревмофактора? СОЭ в норме, на СОЭ оно не влияет, видимо.
Простите, что пока не написала все результаты по крови, завтра перепечатаю или загружу фото.
Удалось сделать фото анализов. Здесь 2 анализа крови — за 31 марта и за 13 мая (он на 2 листках, на 1 только СОЭ. на другом все остальное). И 2 анализа на ревмопробы — осенний и от 13 мая.
Пожалуйста, прокомментируйте, очень нуждаюсь в мнении специалистов.
Заранее спасибо!
В последней картинке недостает части листа слева, анализировать невозможно
Извините, мне так сделали ксерокс.
Там написано:
Мочевая кислота
АСЛО
Ревмофактор
СРБ
А в следующем анализе:
АСЛО
Ревмофактор
СРБ
У Вас НЕвысокий ревматоидный фактор, он может быть повышен при ряде хронических воспалительных заболеваний и аутоиммунной патологии. Небольшое повышение значений не имеет самостоятельной диагностической ценности.
Продолжайте контактировать с психотерапевтом по поводу избыточной тревожности, объективных поводов для беспокойства нет.
Большое спасибо за ответ, Ольга Леонидовна!
Скажите, есть ли повод проверяться на «ряд хронических воспалительных заболеваний и аутоиммунные патологии» при такой величине ревмофактора?
Если да, то что проверить?
И нужно ли его теперь пересдавать спустя какое-то (какое?) время?
Тревожность да, избыточная. К сожалению, в западных источниках это называют типичной чертой людей с пролапсом. «Wired and tired». Но я над этим работаю. 🙂
Вроде бы ответила уже:
Небольшое повышение значений не имеет самостоятельной диагностической ценности.
… объективных поводов для беспокойства нет.
Если да, то что проверить?
И нужно ли его теперь пересдавать спустя какое-то (какое?) время?
Ну еще раз тогда:
Нет.
Не нужно.
Побеждать тревожность 🙂
:))) Спасибо, Ольга Леонидовна!
Уважаемые специалисты, по итогам анализов у иммунолога, он мне сообщил, что «снижена продукция ИФН-альфа и ИФН-гамма, снижена чувствительность к ИФН-альфа. »
Еще делалось иммунологическое исследование на лимфоциты, там из клинического анализа крови только количество лейкоцитов. Врача смутило, что лейкоцитов всего 3,5 при норме 4-9 х10*9/л По предыдущему анализу (выше в фото выложен) они были 4,2. То есть с 17 мая по 31 мая снизились.
Плюс еще и ревмофактор этот, хотя он иммунолога обеспокоил в связи с лейкоцитами.
К иммунологу меня направили из-за частых ОРЗ. Причину частых ОРЗ он видит в снижении интерферонов, как я поняла. Прописал Полиоксидоний.
Еще нашли IgG к ЦМВ (3 года назад их не было, года назад была сильная герпангина, может быть, это оно и было, с тех пор чаще стала болеть, но одновременно и ребенок стал ходить в сад, а я на работу, то есть увеличились контакты с инфицированными) и IgG к ВЭБ, но IgM нет.
В общем, в итоге, иммунолог кроме полиоксидония говорит, проверить:
1.железодефицитную скрытую (гемоглобин у меня по анализам выше 125). фолиевую или B12 анемии как источник снижения лейкоцитов.
2. переговорить с лором по поводу роста ревмофактора и снижения лейкоцитов на предмет токсико-аллергической ангины — что-то делать с миндалинами.
3. проверить гепатиты, пропить ацикловир (осенью гепатиты сдавала, все в норме было, с тех пор разве что у стоматолога была, но в дорогой стоматологии. Направление на гепатиты терапевт не дала, печень прощупала — не увеличена. Иногда чешутся стопы ног, но я как-то думала, они у всех чешутся, это что — холестаз?). ну и опять же артропатии и прочие системные заболевания, хотя про это он сказал вряд ли. Это так?
Терапевт сказала. что 3,5 — это от болезней, за месяц до этого анализа я пила антибиотики, дескать, они могли снизить. И однако в интервале между результатом 4,2 (23 мая) и 3,5 (30 мая) я не пила ничего, не болела..
В общем, мой вопрос, какие действия мне надо предпринять в связи с этими рекомендациями, потому что читая форум видела, что полиоксидоний — бессмысленный, иммунограмма — тоже, часто имеет место анемия… И как мне перестать все время болеть и подрывать организм? Дефицит витаминов В и фолиевой вполне в принципе может быть, но я не знаю, как их пить, всегда думала, лучше кушать свежую еду, а не хим. витамины.
Пожалуйста, подскажите где адекватные меры при этих данных — надо ли беспокоиться на счет лейкоцитов и ревмофактора (теперь вместе)?
Еще терапевт прописала иммунал. Тоже читала, что эхинацея не обладает доказанной эффективностью..Очень буду признательна вам за рекомендацию!
Спасибо заранее!
Здравствуйте!
Сдала анализы на скрытую ЖДА, руководствуясь прочитанным на форуме.
Получила результаты, не пойму как их соотнести (в руководстве на форуме нг/дл, а у меня другие единицы измерения.) Пожалуйста, подскажите, надо ли пить препараты железа, и как?
Ферритин: 10,6 ng/ml ranges 5.00-148
Гемоглобин 135 g/dl
Нжсс 72,1 мкмоль/л (21-84)
Железо 7,1 мкмоль/л (9-30,4)
гамма ГТ 22 Ед/л (0-38)
ОЖССр 79 мкмоль/л (45 — 76)
Лейкоциты у меня поднялись до 4,7, но врач все равно рекомендует пропить курс полиоксидония (а я упираюсь, потому что тут прочитала, что он не оправдан и вреден).
Тогда от ЦМВ рекомендовано пропить изопринозин. Просто врача беспокоит низкий иммунитет, склонность к частым ОРЗ, то что интерферонов там IV степень дефицита.
Пожалуйста, очень вас прошу, объясните, нужно ли пить изопринозин?
Как пить препараты железа и есть ли железодефицит?
Если я неправильно создала тему, то мне нужно все скопировать в «гематологию», или можно дать ссылку сюда? Или это будет то же, что дублировать темы?
Очень жду вашего ответа, спаисбо вам заранее огромное!
У Вас нет иммунологических проблем: и поход к иммунологу и все его обследования-диагнозы-лечение — филькина грамота; у Вас имеется латентный железодефицит, прием препарата железа сроком на 2-4 мес. избавит Вас от большинства проблем
Спасибо огромное, Вадим Валерьевич! Какой лучше принимать — мальтофер, феррум лек или ферретаб, сорбифер? 1 т натощак каждый день?
Мне не удалось сдать трансферрин, но я пью цинк в составе комплексного препарата по поддержке костей, там кальций, магний, цинк.
Правильно ли я нашла на форуме информацию, в похожей теме, что ферритин должен стать около 40? Или это в других единицах измерения?
Через 2 месяца пересдам и напишу результат, если позволите.
Спасибо!
ферретаб или тардиферон натошак в течение 3 мес., затем повторяете ферритин (только не после болезни/простуды) — его цифры должны стать более 60-70, если нет, то продолжаете прием
Большое спасибо, Вадим Валерьевич, так и сделаю!
Уважаемый Вадим Валерьевич, уважаемые специалисты!
Согласно рекомендации 3 месяца пропила ферретаб. Честно говоря, к концу 3 месяца пить его стало тяжело, появились неприятные ощущения в желудке после приема, стал чувствительнее желудок. Проверила ферритин — если 3 месяца назад он был 10,6 нг/мл, то сейчас 22 нг/мл. То есть динамика есть, но до 60 еще далековато. Сам гемоглобин при этом как был 137, так и есть.
Пожалуйста, посоветуйте мне дальнейшую тактику. и в чем может быть причина такого медленного роста ферритина? В принципе эти 3 месяца было лето, я хорошо питалась, отдыхала.
Может быть мне именно фумарат железа заменить на какую-либо другую форму?
Активно мне рекомендовали формы — iron bisglycinate или iron amino acid chelate — стоит попробовать?
Заранее большое спасибо!
можете попробовать ети препараты, только доза железа должна быть не менее 50 мг в день; медленный прирост ферритина из-за плохого усвоения железа из ЖКТ или повыш. потерь с месячными
Спасибо, Вадим Валерьевич! На счет плохого усвоения железа — это надо к гастроэнтерологу? Это особенность организма и не лечится, то есть мне всегда пить железо, или можно как-то исправить усвоение?
И сколько месяцев теперь пить хелатное железо (до сегодня пила 3 месяца уже)?
лечится или нет нарушенное усвоение железа — зависит от причины , во втором случае можно пробовать вводить железо в/в; принимать железо, пока ферритин не станет более 70-80: займет у Вас еше 3 мес. или полгода — предсказать не представляется возможным
Уважаемый Вадим Валерьевич! Прошло полгода — сдала ферритин — стал 56.8 нг/мл ! Где-то последние 2 месяца ощущаю улучшение состояния, реже стали приступы зевоты и слабости
Буду стараться поднимать дальше до 70-80! Правда,есть вопрос один: Сейчас пью по 25 мг железа (chelated iron -iron bisglycinate) ежедневно.
Эндокринолога смущает, что ионизированный кальций по нижней границе нормы, у меня так было уже, в итоге рос паратгормон, чтобы держать уровень кальция. Принимать кальций одновременно с железом нельзя, по словам эндокринолога, вместе их не пьют.
Как мне поступить? Пропить месяц кальций по ее рекомендации, а потом вернуться к железу, или продолжать пить витамин Д, хоть и лето, плюс есть кальций-содержащие продукты?
Очень вам признательна за то, что обратили внимание на мою тему!
Спасибо!
Данные по кальцию: 1.12 ммоль/л при норме в границах 1.12 — 1.30
принимайте их раздельно с интервалом 4-6 ч
Источник
Ревматоидный артрит как осложнение хронического тонзиллита
Оториноларинголог, хирург, онколог, сурдолог. Кандидат медицинский наук.
Хронический тонзиллит – это общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкого хронического воспаления миндалин, характеризующегося рецидивирующим течением и возникающего чаще как осложнение инфекционной патологии.
Хронический тонзиллит — это состояние небных миндалин, при котором утрачиваются их естественные защитные функции и они становятся хроническим очагом инфекции, интоксикации и аллергизации организма. Хронический тонзиллит способен вызывать и поддерживать множество заболеваний, таких, как ревматизм, миокардит, гломерулонефрит, пиелонефрит и т.д. Хронический тонзиллит или способствует их развитию, или отрицательно влияет на их течение.
При изучении флоры в лакунах и на поверхности небных миндалин выявлено более 30 сочетаний различных форм микробов. Основными возбудителями хронического тонзиллита является гемолитический стрептококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, стафилококк, аденовирусы.
Ревматизм — токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной ß-гемолитическим стрептококком группы А, преимущественно в возрасте 7-15 лет.
В настоящее время убедительно доказано, что возникновение ревматизма и его рецидивы связаны с ß-гемолитическим стрептококком группы А (тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит).
В типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита). Затем болезнь вступает в «латентный» период (продолжительностью от 1 до 3 недель), характеризующийся бессимптомным течением или легким недомоганием, артралгиями, иногда субфебрильной температурой тела. В этом же периоде возможно увеличение СОЭ, нарастание титров АСЛО, антистрептокиназы, анитстрептогиалуронидазы. Второй период болезни характеризуется выраженной клинической картиной, проявляется кардитом, полиартритом, другими симптомами и изменениями лабораторных показателей.
Более характерен для первичного ревматизма, в его основе — острый синовит. Основные симптомы ревматического полиартрита: сильные боли в крупных и средних суставах (симметрично), чаще коленных и голеностопных, припухлость, гиперемия кожи в области суставов, резкое ограничение движений, летучий характер болей, быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных суставных явлений.
Рассмотрим клинический случай больной Б., 1974г.р., находившейся на лечении в ЛОР-отделении ЦРБ г. Железнодорожный с ___06.02.2008г по 15.02.2008г. Поступила с жалобами на частые ангины (до 5-6 раз в год), постоянное першение, дискомфорт в горле при глотании, повышение температуры тела до 37.5С, на боли и скованность во всех суставах верхних и нижних конечностей, ограничение движений, затруднение открывания рта, слабость.
Из анамнеза известно, что в возрасте 6 месяцев перенесла ангину. В дальнейшем ангины повторялись до 6 раз в год. Ревматоидным артритом страдает с 2-х летнего возраста, по поводу чего неоднократно проводились курсы противовоспалительной терапии с кратковременным эффектом. Болезнь прогрессировала, в процесс были вовлечены практически все суставы. В 15-летнем возрасте перенесла синовэктомию правого коленного сустава, в 1990г- остеотомию левого бедра, артропалстику, в 1994г- эндопротезирование левого тазобедренного сустава, в 1996г- левого коленного сустава. В 1998г перенесла резекционную артропластику правого локтевого сустава. Получала системную противовоспалительную терапию. Осмотрена ЛОР- врачом, установлен диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, рекомендована двусторонняя тонзиллэктомия.
При поступлении: состояние средней степени тяжести. Температура тела- 37.2С. Передвигается с помощью костылей. Лор- статус: открывание рта затруднено из-за артрита верхнечелюстного сустава. При фарингоскопии: слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины 1 степени гипертрофии, спаяны с отечными небными дужками, лакуны широкие, при надавливании определяются обильные гнойные пробки.
В анализах крови- СОЭ-75 мм/ч, АСЛО- 250.0, СРБ- 120.0, РФ- 13 ед/мл.
12.12.08г под местной инфильтрационной анестезией произведена двусторонняя тонзиллэктомия с техническими сложностями. Послеоперационный период без особенностей. Получала общую и местную противовоспалительную терапию. На 2-е сутки после операции проводилась лазеротерапия аппаратом .Осмотрена в динамике через 3 месяца: отмечается улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, ремиссия ревматоидного артрита, открывание рта улучшилось, небные ниши чистые, без признаков воспаления. В анализах крови показатели стабилизировались до нормы.
Хронический тонзиллит часто приводит не только к многим соматическим заболеваниям, но и к инвалидизации больных, как в нашем случае.
Авторы : Д.М. Мустафаев, Т.В. Козырькова, Н.У. Адильханова, А.Н. Юсупов
Источник
Хронический тонзиллит, осложненный ювенильным равматоидным артритом
По данным обращаемости, в Москве хронический тонзиллит составляет 23,7% всех случаев заболеваний глотки [1]. Одновременно с хроническим тонзиллитом у больного могут встречаться и другие заболевания, которые следует классифицировать как сопутствующие или сопряженные [2]. Широкую группу сопряженных заболеваний составляют ревматические поражения. В отечественной литературе описан случай латентного течения хронического тонзиллита, сопровождающегося ревматоидоподобным синдромом [3]. Особое место в этом плане занимает ревматоидный артрит, возникший в детском возрасте.
Ювенильный ревматоидный артрит — это системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего артрита. Распространенность заболевания составляет от 0,1 до 0,8%, что соответствует первому месту среди воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Девочки страдают чаще. Стоит отметить важную социально-экономическую значимость ювенильного ревматоидного артрита при раннем дебюте заболевания: у 60% хронических больных развивается тяжелая функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата, что приводит к ранней инвалидизации и стойкой потере трудоспособности. Течение ювенильного ревматоидного артрита продолжается многие годы, у 1/3 больных отмечается непрерывно рецидивирующий характер заболевания. Чаще наблюдается серонегативная форма, однако в последние годы доказано наличие «скрытого» ревматоидного фактора (19-S-IgM). Существует взаимосвязь развития заболевания с носительством ряда антигенов системы HLA (B35, B12, DR1, DR2, DR4, DR5, DW14, DQ2, B27) [4]. Приводим клиническое наблюдение.
Больная М., 27 лет, поступила 16.05.14 в НИКИ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского ДЗМ для планового хирургического лечения хронического тонзиллита. На момент осмотра пациентка жаловалась на частые боли в горле, выделение «пробок» из лакун небных миндалин, боли в суставах, быструю утомляемость, периодически — субфебрильную температуру тела в вечернее время.
При мезофарингоскопии: мягкое небо симметрично, маленький язычок гиперемирован. Передние небные дужки отечны, спаяны с небными миндалинами. Признаки Зака, Гизе и Б.С. Преображенского положительные. Небные миндалины выступают из-за передних небных дужек (II степень гипертрофии), лакуны расширены и заполнены казеозными массами. Слизистая оболочка задней стенки глотки бледная. Регионарные лимфоузлы увеличены, безболезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями.
Однако наиболее значимым и примечательным являлся анамнез заболевания. Родилась и проживает в Москве. С раннего детства страдала ангинами 1—2 раза в год. В возрасте 3 лет начались первые проявления ревматоидного артрита с выраженным воспалением коленных суставов. Далее наблюдалась у ревматолога, к ЛОР-врачу обращалась самостоятельно по необходимости. После достижения 10-летнего возраста ангины не беспокоили. Простудные заболевания переносила реже 1 раза в год, однако часто беспокоили боли в горле; паратонзиллярные абсцессы отрицает. В результате прогрессирования ревматоидного артрита с развитием анкилозирующего процесса в тазобедренных суставах в 2009 г. пациентке выполнено эндопротезирование обоих тазобедренных суставов. В феврале 2014 г. произведены артроскопия левого коленного сустава и эндопротезирование правого коленного сустава. В декабре 2013 г., прочитав в литературе о возможной связи ревматоидного артрита с хроническим тонзиллитом, пациентка обратилась к ЛОР-специалисту с настойчивой просьбой направить ее в ЛОР-стационар для выполнения тонзиллэктомии. Был установлен диагноз: хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма II степени и дано направление для хирургического лечения.
Результаты обследования на догоспитальном этапе: общий анализ крови и мочи от 06.05.14 без патологических изменений; ЭКГ от 06.05.14 — ритм синусовый, ЧСС 64 удара в минуту, нормальное положение ЭОС; в биохимическом анализе крови от 06.05.14 отмечается повышение КФК до 165 U/L (N 0−145), СРБ до 7,56 мг/л (N<5), показатели АСЛО, ревматоидный фактор, ЩФ, АСТ, АЛТ, ГГТ, общий белок, креатинин, мочевина, мочевая кислота, ЛДГ, электролиты — в пределах нормы.
16.05.14 пациентке под комбинированным эндотрахеальным наркозом произведена двухсторонняя тонзиллэктомия. Интраоперационно: при выделении верхнего полюса правой небной миндалины был обнаружен и вскрыт «холодный» абсцесс с гнойным содержимым в объеме около 3 мл. После операции пациентке был назначен цефтриаксон по 1,0 г 2 раза в сутки в течение 3 дней. Послеоперационный период без особенностей. 19.05.14 пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.
Представленный клинический случай является иллюстрацией грубой тактической ошибки, допущенной в ведении пациентки, не получавшей на протяжении 23 лет должного этиопатогенетического лечения. Это повлекло за собой раннюю инвалидизацию и существенное снижение качества жизни больной. Прежде всего обращает на себя внимание тот факт, что описанный случай произошел в Москве. Причем ни врачами детской поликлиники, ни специалистами взрослой амбулаторной сети, как оториноларингологами, так и ревматологами, не был установлен адекватный диагноз и не была определена верная тактика в профилактике и устранении последствий грозного тонзиллогенного осложнения.
Источник