Содержание статьи

Почему доказательные ЛОР-врачи не рекомендуют «кукушку», промывание миндалин и мазки на флору? Давайте разберемся вместе.

Промывание лакун небных миндалин

Рекомендуется врачами при хроническом тонзиллите, в том числе для профилактики обострений заболевания. Может проводиться шприцем со специальной насадкой — канюлей или вакуумным методом.

Небные миндалины представляют собой скопления лимфоидной ткани в глотке, их важной анатомической особенностью являются крипты. Крипты — это ветвящиеся углубления в миндалинах, благодаря которым увеличивается площадь соприкосновения лимфоидной ткани с инфекционными агентами и, как следствие, быстрее осуществляется иммунный ответ.

В криптах также образуются тонзиллолиты — казеозные пробки, представляющие собой плотные образования, состоящие из слущенного эпителия и остатков пищи. Обычно пробки мелкие и выводятся сами, для человека этот процесс протекает незаметно. В ряде случаев пробки задерживаются в криптах, а когда к ним присоединяются бактерии и лейкоциты, они увеличиваются в размерах и становятся более плотными. С наличием тонзиллолитов связывают ощущение дискомфорта в горле, першение, рефлекторный кашель и очень редко, лишь в 3% случаев — галитоз (неприятный запах изо рта). Среди нормальной микрофлоры крипт отдельно выделяются анаэробы, вырабатывающие летучие соединения серы, именно из-за них пробка приобретает характерный неприятный запах.

Считается, что у казеозных пробок нет негативного влияния на здоровье, а значит опасности они не представляют. Только в России и на постсоветском пространстве выявление пробок ассоциировано с наличием хронического тонзиллита. В других странах это заболевание классифицируют как стойкое воспаление и отек в горле, сопровождаемые болевым синдромом, в ряде случаев требующие назначения системной антибактериальной терапии.

В нашей стране врачи обычно рекомендуют курс промываний, состоящий из 5 процедур, которые проводятся через день или реже. Данный подход основан не на доказательствах эффективности, а на предпочтениях конкретного специалиста, «его личном опыте» и желании пациента. Растворы для промывания используются самые разнообразные — начиная от фурацилина, заканчивая системными антибиотиками и бактериофагами.

Зарубежные врачи предлагают пациентам удалять пробки самостоятельно самыми различными способами. Не доказано, что курсовое промывание миндалин уменьшает частоту образования тонзиллолитов. Если казеозные пробки доставляют человеку выраженный дискомфорт, или его беспокоит неприятный запах изо рта, предлагается обсудить с лечащим врачом возможность тонзиллэктомии (удаления миндалин). Иногда, увы, это единственный способ избавления от пробок. Допускается разовое промывание миндалин для удаления тонзиллолитов (не в период обострения хронического тонзиллита!), если они доставляют сильный дискомфорт, в том числе психологический, а у пациента не получается это сделать самостоятельно.

Лечебный эффект промывания небных миндалин при профилактике обострений хронического тонзиллита не доказан. Четких рекомендаций, определяющих количество процедур, тоже нет.

Важно знать: промывание лакун миндалин — не лечебная и не профилактическая процедура.

«Кукушка» или промывание носа методом перемещения жидкости по Проетцу

Метод, разработанный американским оториноларингологом Артуром Проетцом более века назад. Много лет использовался ЛОР-врачами для лечения острых заболеваний носа и околоносовых пазух.

Российскими ЛОР-врачами «кукушка» назначается практически при любых жалобах пациентов, начиная с острого ринита и синусита, заканчивая острым аденоидитом и евстахиитом. Техника промывания: пациент лежит на спине (реже сидит), в одну половину носа нагнетается антисептический раствор, из другой удаляется при помощи отсоса. Во время процедуры его просят произносить слово «ку-ку», чтобы снизить вероятность попадания раствора в горло и гортань (при этом мягкое небо поднимается, закрывая носоглотку). Однако все равно существует высокий риск попадания жидкости в дыхательные пути, особенно у детей, которые не всегда понимают, что от них требуется, и ведут себя беспокойно.

Из-за создания отрицательного давления в полости носа «кукушка» может быть травмирующей для воспаленной слизистой оболочки полости носа, а при наличии сильного отека в носу и носоглотке — болезненной для ушей.

Использование «сложных составов» для промывания менее предпочтительно, чем физиологический раствор. Антисептики могут дополнительно высушивать воспаленную слизистую оболочку полости носа. Добавление в раствор антибиотиков также не дает лечебного эффекта (в «кукушке» это зачастую антибиотик резервного ряда диоксидин, его побочные действия опасны: экспериментальные исследования показали, что он оказывает мутагенное и повреждающее действие на кору надпочечников). Добавление таких гормональных препаратов, как дексаметазон или гидрокортизон также не оправдано — есть более подходящие гормоны для использования в полости носа (мометазон, флутиказон, будесонид и др.). При наличии показаний эти спреи могут успешно применяться, при этом они обладают низкой биодоступностью, то есть, действуют только в носу, не оказывая системного влияния на организм и не проявляя значимых побочных эффектов.

Доказано, что промывание носа с положительным давлением (баллон Долфин, Нети пот) более действенно. Такие промывания особенно эффективны при аллергическом рините и хроническом синусите.

Важно знать: при остром бактериальном синусите имеет смысл обсуждать применение только оральных антибиотиков. Ни местные антибиотики, ни местные антисептики не показаны, даже в качестве дополнения к лечению.

Пункция верхнечелюстной пазухи

Практически не применяется в современной оториноларингологии. При остром бактериальном синусите показаны системные антибактериальные препараты широкого спектра действия, которые успешно справляются с бактериальным процессом без пункций и «кукушек».

Пункции при бактериальном процессе в верхнечелюстных пазухах в основном показаны, если нужен посев содержимого пазухи — как правило при неэффективности 1-2 курсов антибактериальной терапии.

Очень редко такие пункции проводят с диагностической целью, когда нет возможности выполнить рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух. Еще одним показанием является выраженный болевой синдром, связанный с давлением содержимого на стенки пазухи. Пункция при этом делается однократно на фоне основного лечения. Несколько пункций показаны только в случае нестихающего бактериального процесса при двух и более курсах антибиотиков, при этом возможности провести эндоскопическое хирургическое вмешательство на пазухах нет.

Доказано — пункция верхнечелюстной пазухи не ускоряет процесса выздоровления.

Важно знать: пункция, как и любой инвазивный метод, может иметь осложнения, среди них — травма медиальной стенки орбиты, носослезного канала, мягких тканей щеки, носовое кровотечение.

Эндоларингеальные вливания

Рекомендуются при остром ларингите, наравне с небулайзерами, муколитиками и многим другим.

Причиной острого ларингита в большинстве случаев является вирусная инфекция. Поэтому основное лечение здесь — время. Применение антибиотиков не показано даже при легких бактериальных инфекциях в гортани, которые встречаются существенно реже, чем вирусные.

При эндоларингеальном вливании раствор попадает непосредственно на голосовые складки в момент фонации, а значит очень высок риск его попадания в нижние дыхательные пути. В случаях, если гортань видно плохо и техника процедуры не соблюдается, врач вливает раствор в пищевод, пациент его проглатывает, положительного эффекта после процедуры, даже временного, не происходит. В то же время такое «слепое» вливание раствора повышает риск аспирации (попадания в дыхательные пути).

Для вливаний в гортань используются антибиотики, которые при местном применении не обладают бактерицидным эффектом. Могут использоваться масляные растворы, положительный эффект от которых легко заменяется домашним увлажнителем и проветриванием. Эффект от применения гормональных средств (дексаметазона или гидрокортизона) очень кратковременный. При этом в экстренных ситуациях, например, у певцов перед концертом, предпочтение стоит отдать системному применению гормональной терапии. Применение гормонов приводит к быстрому исчезновению воспаления голосовых складок и улучшению качества голоса, но приходится мириться с возможными побочными эффектами данной группы лекарств, поэтому в стандартных ситуациях потенциальный риск при их использовании превышает возможную пользу.

В ряде исследований было доказано, что голос восстанавливается в равные сроки — при лечении антибиотиками и при приеме плацебо.

Важно знать: вирусный ларингит длится обычно 7-10 дней и проходит самостоятельно.

Мазки на флору (из носа, зева, ушей)

В подавляющем большинстве случаев в них нет необходимости. По каждому заболеванию известны наиболее частые возбудители, и эмпирическая терапия хорошо справляется со своими задачами.

Острый бактериальный синусит. Забор материала должен быть выполнен либо непосредственно из пазухи (во время пункции), либо из среднего носового хода под контролем эндоскопа. При этом тампон, которым выполняется забор, не должен касаться окружающих структур. Иногда это сложно осуществить, особенно у детей, поэтому техника нарушается, что приводит к попаданию в материал «путевой» микрофлоры, а истинный возбудитель остается на втором плане.

Острые тонзиллиты. Рекомендованы два исследования. Стрептатест — экспресс-диагностика на β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). И, если он отрицательный, — мазок из зева непосредственно на БГСА. Только при БГСА-тонзиллите есть абсолютные показания к проведению антибактериальной терапии, потому что только в этом случае есть риск развития острой ревматической лихорадки, ведущей к грозным осложнениям.

Обострение хронического тонзиллита. В этом случае бактерии, полученные в посеве с поверхности миндалин, не соотносятся с теми, что находятся внутри, а значит посевы «на флору» также неинформативны для определения тактики лечения.

Острый наружный или средний отиты. Мазок показан при тяжелом течении, неэффективности назначенного лечения через 48-72 часа, частых рецидивах отита, иммунодефиците, при воспалении после хирургического вмешательства на ухе.

В подавляющем большинстве случаев в мазках на флору нет необходимости.

Важно знать: бактериологическое исследование показано только при неэффективности базового лечения, осложненном течении заболевания, нетипичной клинической картине болезни.

Чекалдина Елена Владимировна

Источник

Что такое тонзиллэктомия?

Удаление небных миндалин – одна из самых распространенных операций в практике ЛОР-врача. Многие думают, что ее выполняют только детям, но это не так. Взрослым она тоже может понадобиться, если хронический тонзиллит перешел в тяжелую форму и сопровождается гнойными осложнениями, а увеличенные миндалины мешают глотать и даже дышать, вызывая синдром ночного апноэ – кратковременную остановку дыхания во сне.

Нёбные миндалины иногда воспаляются. Воспаление небных миндалин (гланд) обозначается термином тонзиллит. Он, в свою очередь, может быть острым и хроническим.

Острый тонзиллит называется ангиной.При хроническом тонзиллите воспалительный процесс тянется годами, с периодическими обострениями. Обострение обычно сопровождается повышением температуры, першением и болью в горле, в том числе при глотании.

Миндалины покрываются налетом, появляется неприятный запах изо рта, увеличиваются шейные лимфоузлы. Если обострения повторяются одно за другим, а консервативное лечение не помогает, приходится прибегать к хирургическому лечению – удалению гланд (тонзиллэктомии).

Отличие от тонзиллотомии

Наряду с тонзиллэктомией есть и другая операция с похожим названием – тонзиллотомия, при которой увеличенные миндалины удаляют не целиком, а частично (обычно у детей). Показанием к такой операции служит гипертрофия этих миндалин, когда они занимают все пространство от передней небной дужки до срединной линии глотки. При тонзиллотомии убирают лишь “излишки” увеличенных миндалин, возвращая их к нормальным размерам. Тонзиллотомия менее травматична, чем радикальное удаление гланд, и позволяет сохранить их защитные функции.

Почему не помогает консервативное лечение?

Из-за иммунодефицита (врожденного или приобретенного) или сопутствующих заболеваний, которые способствуют затяжным воспалительным процессам (сахарный диабет, хроническая инфекция) консервативное лечение тонзиллита может быть неэффективным.

Важно! В миндалинах может поселиться бета-гемолитический стрептококк группы А, который вызывает ревматическое поражение сердца, суставов и почек. Удаление гланд позволяет избежать этих осложнений.

К другим факторам, затрудняющим консервативное лечение, относятся курение и злоупотребление алкоголем. У педагогов, певцов и актеров фактором риска служит необходимость долго, громко и много говорить.

В каком возрасте делают операцию?

Хирургическое лечение может быть рекомендовано взрослым и детям старше 8 лет. К этому времени миндалины сформировываются окончательно. Небные миндалины являются составной частью глоточного кольца — группы миндалин (парные небные и трубные, непарные носоглоточная и язычная) — важного органа местного иммунитета носоглотки и дыхательных путей. Раннее удаление миндалин может способствовать развитию атопических заболеваний — аллергического ринита или бронхиальной астмы. Детям младше трёх лет такие операции обычно не делают, так как у них крайне редко бывают тонзиллиты — гланды слишком малы.

Важно! Удалять миндалины можно не раньше, чем через полгода после прививки полиомиелита.

Можно ли делать взрослым?

Да, если есть показания к операции.

Показания к операции

Хронический тонзиллит с обострениями не реже 4 раз в год на протяжении 2–3 лет;
Хронический тонзиллит при котором воспаление распространяется на близлежащие органы;
Признаки общей аллергизации организма и аутоиммунного поражения сердца, почек, суставов, эндокринных желез;
Большие гланды, мешающие дышать и глотать.

Противопоказания

Они бывают абсолютными (исключающими возможность тонзиллэктомии) и относительными, когда все откладывается до устранения причин, препятствующих проведению операции.

Абсолютные противопоказания:

заболевания с повышенной кровоточивостью: гемофилия, геморрагические диатезы, болезнь Верльгофа, агранулоцитоз, лейкоз;
сердечная недостаточность 2–3 степени;
острые инфекционные заболевания и обострение хронических;
активная форма туберкулеза;
цирроз печени.

Относительные противопоказания:

кариес (до санации — стоматологической профилактики полости рта);
воспаление десен;
гнойничковые заболевания рта и кожи;
ОРВИ и грипп;
обострение (декомпенсация) хронических заболеваний;
менструация;
беременность после 26-й недели из-за риска преждевременных родов.

Подготовка к удалению миндалин

Необходимо сдать анализы на ВИЧ, гепатиты В, С, сифилис, сделать общий и биохимический анализ крови и коагулограмму, пройти рентгенографию органов грудной клетки и электрокардиографию.

ЛОР-врач возьмет мазок из зева, чтобы определить тип микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. По результатам анализов и осмотра терапевт исключает соматическую патологию и противопоказания к операции.

Опасна ли операция?

При правильной подготовке проходит без осложнений. Однако в раннем послеоперационном периоде возможны изменения голоса, а в последующей жизни — учащение вирусных инфекций и бронхитов.

Какая анестезия применяется?

Обычно местная – орошение и обкалывание слизистой оболочки растворами анестетиков. Особое внимание уделяют корню языка, чтобы ликвидировать рвотный рефлекс. Одновременно пациенту вводят успокаивающие и расслабляющие препараты.

Маленьких детей оперируют под общим наркозом: так ребёнок не будет бояться, дёргаться и не сможет навредить себе или помешать врачу. Обычно гланды удаляют в период ремиссии, когда признаков воспаления нет.

Виды операций по удалению миндалин

Классический

Хирург устанавливает роторасширитель и отделяет ткань миндалин вместе с капсулой от окружающих тканей «тупым» путем при помощи распатора. Кровотечение останавливают, сосуды прижигают электрокоагулятором или лазером. Весь процесс занимает от 15 до 40 минут.

Пять процедур на приеме ЛОР-врача, которые, как правило, вам не нужны

Рисунок 1. Внешний вид горла после тонзиллэктомии. Источник: James Heilman MD, CC BY-SA 3.0.

Электрокоагуляция

Вместо скальпеля используют электрод с высокочастотным током. Сосуды «завариваются», поэтому кровопотеря минимальная. Восстановление может занять больше времени — из-за сопутствующих травм окружающих тканей.

Криодеструкция

Миндалины замораживают жидким азотом. В результате они становятся бледными, плоскими и затвердевают, а через день отмирают и постепенно отторгаются. Метод рекомендуется пациентам с повышенным риском кровотечений (при тромбоцитопенической пурпуре, гемофилии и др.), тяжелой сердечной недостаточности и эндокринной патологии.

Важно! Криохирургический метод применяется в виде серии процедур длительностью до 1,5 месяцев. За это время возможен рецидив заболевания, если не вся ткань миндалины была разрушена. К криохирургии прибегают, когда классическое хирургическое вмешательство невозможно.

Ультразвуковая деструкция

Высокочастотные звуковые колебания разогревают ткани, чтобы не было кровотечения. В отличии от воздействия жидким азотом или электричеством, окружающие ткани почти не повреждаются. Ультразвуковой метод – один из самых малотравматичных.

Радиоволновая деструкция

Внутри гланд устанавливают зонд, который генерирует радиоволны. Они выпаривают отсюда воду и вызывают рубцевание. Абляцию можно повторять несколько раз. Наркоз тут не нужен – только местная анестезия или легкая седация. Восстановление проходит быстро, но радикальное удаление миндалин практически невозможно . Поэтому радиоволновую терапию используют при их гипертрофии, но не при хроническом тонзиллите, когда требуется радикальное вмешательство .

Холодноплазменная деструкция

Относительно новый метод удаления небных миндалин. Основан он на свойстве холодной плазмы (радиочастотной энергии, преобразованной в ионную диссоциацию) разъединять молекулярные связи в тканях без выделения тепловой энергии. Плазма называется холодной, потому что вызывает минимальный нагрев тканей, а значит, боль после операции будет незначительной , восстановление – легким и быстрым. Метод малотравматичен и может применяться для частичного или полного удаления гланд.

Удаление лазером

Лазерная тонзиллэктомия может быть полной или частичной (с подрезанием верхних слоев гланд). Применяют разные виды лазера – углеродный, инфракрасный и др. Удаляются только патологические ткани, а здоровые не затрагиваются. Среди других преимуществ – одномоментное отделение миндалины от подлежащих тканей с коагуляцией сосудов, что снижает риск кровотечения и инфицирования.

Послеоперационный период

Восстановление обычно занимает 3–4 недели, первая из которых проходит в стационаре. Это необходимо чтобы вовремя отреагировать на самое частое осложнение тонзиллэктомии – глоточного кровотечения. Для его предупреждения назначают кровоостанавливающие препараты.

Из операционной пациента переводят в палату под наблюдение лечащего врача. В первые сутки запрещено глотать, сплевывать или отхаркивать слюну. Дышать можно только через рот. При выраженном болевом синдроме пациенту назначают обезболивающие препараты.

Все дни послеоперационного периода рекомендована диета

в первые сутки взрослым следует воздерживаться от приема пищи, а маленьким детям нельзя есть или пить в ближайшие 6 часов;
в первую неделю после операции рекомендуется есть жидкую однородную пищу;
на протяжении восстановительного периода пища должна быть мягкой, не рекомендуется есть слишком горячее, холодное, кислое, острое. Это может раздражать слизистую горла и ротовой полости.
В послеоперационном периоде при необходимости назначают курс антибиотиков.

Пять процедур на приеме ЛОР-врача, которые, как правило, вам не нужны Рисунок 2. Памятка: что можно и нельзя есть после операции. Источник: verywellhealth.com

Постельный режим нужно соблюдать в течение 2 дней. В большинстве случаев пациента выписывают из стационара в течение недели на амбулаторное наблюдение и лечение.

Осложнения после удаления гланд

Самое частое из них – кровотечение, которое может развиться как в первые сутки после вмешательства (первичное кровотечение, так и через 5-6 дней после него. Частота возникновения послеоперационных глоточных кровотечений составляет, по разным наблюдениям, от 5 до почти 60%. Небольшие кровотечения после удаления гланд останавливают с помощью тампона, электрокоагуляции, или сшивают переднюю и заднюю небные дужки между собой, чтобы уменьшить площадь кровотечения.

Также в качестве побочного эффекта процедуры существует риск аспирации крови (ее попадания в дыхательные пути). Тогда кровь экстренно удаляют электроотсосом и проводят бронхоскопию.

После удаления гланд возможен отек мягкого нёба и гортани. В случае появления признаков затруднения дыхания, проводят противоотечную терапию.

При воспалении раны после удаления гланд назначают антибиотикотерапию.

В большинстве случаев операция проходит без осложнений и побочных эффектов. Если пациент будет испытывать боли, врач назначит анальгетики в первые сутки после удаления гланд, а затем – нестероидные противовоспалительные препараты.

Иногда пациент может столкнуться с изменением голоса, нарушением вкуса и гнусавостью.

Чрезвычайно редко встречается повреждение височно-нижнечелюстного сустава из-за сильного открытия рта роторасширителем во время удаления гланд.

Заключение

При чрезмерном увеличении гланд и частых ангинах (более 4 раз в год) возникает необходимость их удаления – тонзиллэктомии. Ее не рекомендуют детям до 8 лет во избежание нежелательных последствий (частые простуды, развитие бронхиальной астмы). Взрослым удаляют гланды, если они становятся причиной храпа или есть риск развития осложнений хронического тонзиллита. Существует много методик выполнения этой операции, в том числе малотравматичных, врач выберет ту, которая подходит конкретному пациенту.

Источники

1. Пальчун В.Т. Оториноларингология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа,2016.

2. Карпищенко С.А., Свистушкин С.М. Хронический тонзиллит и ангина. Иммунологические и клинические аспекты. СПб.: Диалог,2017.

3. Лукань Н.В., Самбулов В.И., Филатова Е.В. Консервативное лечение различных форм хронического тонзиллита. Альманах клинической медицины, 2010, 23: 37-41.

4. Белов, Б.С., Щербакова М.Ю. А-стрептококовый тонзиллит: современные аспекты. Педиатрия. 2009, 88(5): 127-135.

5. Туровский А.Б, Колбанова И.Г. Хронический тонзиллит — современные представления. Доктор.РУ, 2009, 49(5): 16-21.