Флегмонозная ангина — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание статьи

Паратонзиллярный абсцесс — острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Основные симптомы заболевания — односторонние болевые ощущения «рвущего» характера, усиливающиеся при глотании, повышенное слюноотделение, тризм, резкий запах изо рта, интоксикационный синдром. Диагностика основывается на сборе анамнестических сведений и жалоб больного, результатах фарингоскопии, лабораторных и инструментальных методах исследования. В терапевтическую программу входит антибактериальная терапия, промывание ротовой полости антисептическими средствами, хирургическое опорожнение абсцесса, при необходимости — абсцесстонзиллэктомия.

Общие сведения

Термин «паратонзиллярный абсцесс» используется для обозначения финальной стадии воспаления — образования гнойной полости. Синонимические названия — «флегмонозная ангина» и «острый паратонзиллит». Заболевание считается одним из наиболее тяжелых гнойных поражений глотки. Более чем в 80% случаев патология возникает на фоне хронического тонзиллита. Чаще всего встречается у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. Представители мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Для данной патологии характерна сезонность — заболеваемость увеличивается в конце осени и в начале весны. В 10-15% паратонзиллит приобретает рецидивирующее течение, у 85-90% больных обострения наблюдаются чаще одного раза в год.

Паратонзиллярный абсцесс

Причины паратонзиллярного абсцесса

Основная причина развития — проникновение патогенной микрофлоры в ткани, окружающие небные миндалины. Паратонзиллярный абсцесс редко диагностируется в качестве самостоятельного заболевания. Пусковыми факторами являются:

Бактериальные поражения глотки. Большинство абсцессов околоминдаликовых тканей возникает в виде осложнения острого тонзиллита или обострения хронической ангины, реже — острого фарингита.
Стоматологические патологии. У некоторых пациентов болезнь имеет одонтогенное происхождение — причиной становится кариес верхних моляров, периостит альвеолярных отростков, хронический гингивит и пр.
Травматические повреждения. В редких случаях формирование абсцесса в прилегающих к миндалине тканях происходит после инфицирования ран слизистой оболочки этой области.

В роли возбудителей обычно выступают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, несколько реже — Escherichia coli, Haemophilus influenzae, различные пневмококки и клебсиеллы, грибы рода Candida. К факторам, увеличивающим риск развития патологии, относятся общее и местное переохлаждение, снижение общих защитных сил организма, аномалии развития миндалин и глотки, табакокурение.

Патогенез

Паратонзиллярный абсцесс в большинстве случаев осложняет течение одной из форм тонзиллита. Образованию гнойника верхней локализации способствует наличие более глубоких крипт в верхней части миндалины и существование желез Вебера, которые активно вовлекаются в процесс при хронической ангине. Частые обострения тонзиллита приводят к формированию рубцов в районе устьев крипт и небных дужек — происходит сращение с капсулой миндалины. В результате нарушается дренирование патологических масс, создаются условия для активного размножения микрофлоры и распространения инфекционного процесса внутрь клетчатки. При одонтогенном происхождении заболевания патогенная микрофлора проникает в околоминдаликовые ткани вместе с током лимфы. При этом поражение небных миндалин может отсутствовать. Травматический паратонзиллит является результатом нарушения целостности слизистой оболочки и проникновения инфекционных агентов из полости рта непосредственно вглубь тканей контактным путем.

Классификация

В зависимости от морфологических изменений в полости ротоглотки выделяют три основные формы паратонзиллярного абсцесса, которые также являются последовательными стадиями его развития:

Отечная. Характеризуется отечностью околоминдаликовых тканей без выраженных признаков воспаления. Клинические симптомы зачастую отсутствуют. На этом этапе развития заболевание идентифицируется редко.
Инфильтрационная. Проявляется гиперемией, местным повышением температуры и болевым синдромом. Постановка диагноза при этой форме происходит в 15-25% случаев.
Абсцедирующая. Формируется на 4-7 день развития инфильтрационных изменений. На этой стадии наблюдается выраженная деформация зева за счет массивного флюктуирующего выпячивания.

С учетом локализации гнойной полости принято выделять следующие формы патологии:

Передняя или передневерхняя. Характеризуется поражением тканей, расположенных над миндалиной, между ее капсулой и верхней частью небно-язычной (передней) дужки. Наиболее распространенный вариант болезни, встречается в 75% случаев.
Задняя. При этом варианте абсцесс формируется между небно-глоточной (задней) дужкой и краем миндалины, реже — непосредственно в дужке. Распространенность — 10-15% от общего числа больных.
Нижняя. В этом случае пораженная область ограничена нижним полюсом миндалины и латеральной стенкой глотки. Наблюдается у 5-7% пациентов.
Наружная или боковая. Проявляется образованием абсцесса между боковым краем небной миндалины и стенкой глотки. Наиболее редкая (до 5%) и тяжелая форма патологии.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Первый симптом поражения околоминдаликовой клетчатки — резкая односторонняя боль в горле при глотании. Только в 7-10% случаев отмечается двухстороннее поражение. Болевой синдром довольно быстро становится постоянным, резко усиливается даже при попытке глотнуть слюну, что является патогномоничным симптомом. Постепенно боль приобретает «рвущий» характер, возникает иррадиация в ухо и нижнюю челюсть. Одновременно развивается выраженный интоксикационный синдром — лихорадка до 38,0-38,5° C, общая слабость, ноющая головная боль, нарушение сна. Умеренно увеличиваются нижнечелюстные, передние и задние группы шейных лимфоузлов. Наблюдается стекание слюны с угла рта в результате рефлекторной гиперсаливации. У многих пациентов определяется гнилостный запах изо рта.

Дальнейшее прогрессирование приводит к ухудшению состояния больного и возникновению тонического спазма жевательной мускулатуры — тризму. Этот симптом является характерным для паратонзиллярного абсцесса. Наблюдаются изменения речи, гнусавость. При попытке проглатывания жидкая пища может попадать в полость носоглотки, гортань. Болевой синдром усиливается при повороте головы, вынуждая больного держать ее наклоненной в сторону поражения и поворачиваться всем телом. Большинство пациентов принимают полусидячее положение с наклоном головы вниз или лежа на больном боку.

У многих больных на 3-6 день происходит самопроизвольное вскрытие полости абсцесса. Клинически это проявляется внезапным улучшением общего состояния, снижением температуры тела, незначительным уменьшением выраженности тризма и появлением примеси гнойного содержимого в слюне. При затяжном или осложненном течении прорыв происходит на 14-18 день. При распространении гнойных масс в окологлоточное пространство вскрытие гнойника может не наступить вовсе, состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться.

Осложнения

К наиболее частым осложнениям относятся диффузная флегмона шеи и медиастинит. Они наблюдаются на фоне перфорации боковой стенки глотки и вовлечения в патологический процесс парафаренгиального пространства, откуда гнойные массы распространяются в средостение или к основанию черепа (редко). Реже встречается сепсис и тромбофлебит пещеристого синуса, возникающий при проникновении инфекции в мозговой кровоток через миндаликовые вены и крыловидное венозное сплетение. Аналогичным образом развиваются абсцессы головного мозга, менингит и энцефалит. Крайне опасное осложнение — аррозивное кровотечение вследствие гнойного расплавления кровеносных сосудов окологлоточного пространства.

Диагностика

Из-за наличия ярко выраженной патогномоничной клинической картины постановка предварительного диагноза не вызывает трудностей. Для подтверждения отоларингологу обычно достаточно данных анамнеза и результатов фарингоскопии. Полная диагностическая программа включает в себя:

Сбор анамнеза и жалоб. Зачастую абсцесс образуется на 3-5 день после излечения острой спонтанной ангины или купирования симптомов хронической формы болезни. Врач также акцентирует внимание на возможных травмах области ротоглотки, наличии очагов инфекции в ротовой полости.
Общий осмотр. Многие пациенты поступают в медицинское учреждение с вынужденным наклоном головы в больную сторону. Выявляется ограничение подвижности шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов, гнилостный запах из ротовой полости и фебрильная температура тела.
Фарингоскопия. Наиболее информативный метод диагностики. Позволяет визуально определить наличие флюктуирующего шаровидного выпячивания околоминдаликовой клетчатки, покрытого гиперемированной слизистой оболочкой. Часто на его поверхности имеется небольшой участок желтоватого цвета — зона будущего прорыва гнойных масс. Образование может вызывать асимметрию зева — смещение язычка в здоровую сторону, оттеснение небной миндалины. Локализация гнойника зависит от клинической формы патологии.
Лабораторные тесты. В общем анализе крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения — высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15,0×109/л и более), увеличение СОЭ. Выполняется бактериальный посев для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам.
Аппаратные методы визуализации. УЗИ области шеи, КТ шеи, рентгенография мягких тканей головы и шеи назначаются с целью дифференциальной диагностики, исключения распространения патологического процесса в парафарингеальное пространство, средостение и т. д.

Патологию дифференцируют с дифтерией, скарлатиной, опухолевыми заболеваниями, аневризмой сонной артерии. В пользу дифтерии свидетельствует наличие грязно-серого налета на слизистых оболочках, отсутствие тризма и обнаружение палочек Леффлера по данным бак. посева. При скарлатине выявляются мелкоточечные кожные высыпания, в анамнезе присутствует контакт с больным человеком. Для онкологических поражений характерно сохранение нормальной температуры тела или незначительный субфебрилитет, отсутствие выраженного болевого синдрома, медленное развитие симптоматики. При наличии сосудистой аневризмы визуально и пальпаторно определяется пульсация, синхронизированная с ритмом сердца.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

Основная цель лечения на стадии отека и инфильтрации — уменьшение воспалительных изменений, при образовании абсцесса — дренирование полости и санация очага инфекции. Из-за высокого риска развития осложнений все терапевтические мероприятия осуществляются только в условиях стационара. В план лечения входит:

Медикаментозная терапия. Всем пациентам назначают антибиотики. Препаратами выбора являются цефалоспорины II-III поколения, аминопенициллины, линкозамиды. После получения ре зультатов бактериального посева схему лечения корректируют с учетом чувствительности возбудителя. В качестве симптоматической терапии применяют жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные препараты, иногда проводят инфузионную терапию. Для полоскания ротовой полости используют растворы антисептиков.
Оперативные вмешательства. При наличии сформировавшегося гнойника в обязательном порядке выполняют вскрытие паратонзиллярного абсцесса и дренирование полости под регионарной анестезией. При рецидивирующем течении хронической ангины, повторных паратонзиллитах или неэффективности предыдущей терапии осуществляют абсцесстонзиллэктомию — опорожнение гнойника одновременно с удалением пораженной небной миндалины.

Прогноз и профилактика

Прогноз при паратонзиллярном абсцессе зависит от своевременности начала лечения и эффективности проводимой антибиотикотерапии. При адекватной терапии исход заболевания благоприятный — полное выздоровление наступает спустя 2-3 недели. При возникновении внутригрудных или внутричерепных осложнений прогноз сомнительный. Профилактика заключается в своевременной санации гнойных очагов: рациональном лечении ангины, кариозных зубов, хронического гингивита, воспаления аденоидных вегетаций и других патологий, прохождении полноценного курса антибактериальной терапии.

Источник

Флегмонозная ангина (Интратонзиллярный абсцесс)

Флегмонозная ангина — форма банального тонзиллита, которая характеризуется образованием абсцесса в паренхиме миндалины. Основные симптомы — острая боль в горле во время акта глотания и при движениях языком, гиперсаливация, неприятный запах изо рта, вынужденное положение головы, тризм, невнятность речи, гнусавость, интоксикационный синдром. Диагностика основывается на анамнезе заболевания, жалобах больного, результатах общего осмотра, фарингоскопии, анализов крови и бактериологического исследования. Лечение заключается в дренировании полости абсцесса с последующей антибактериальной, противовоспалительной и дезитоксикационной терапией.

Общие сведения

Флегмонозная ангина, или интратонзиллярный абсцесс — одна из самых редких форм тонзиллита. Наиболее склонны к такому варианту воспаления небных миндалин подростки в возрасте от 13 до 17 лет. Среди пожилых лиц и детей дошкольного возраста эта патология практически не встречается. Болезнь одинаково распространена среди представителей мужского и женского пола. Порядка 85% случаев заболевания обусловлено другими вариантами первичных ангин. При отсутствии соответствующего лечения осложнения развиваются более чем у 90% больных, как правило — в форме паратонзиллярного абсцесса. Рецидивы встречаются у 10-15% пациентов, в 90% случаев — в течение года после перенесенной ангины.

Флегмонозная ангина

Причины флегмонозной ангины

Причина заболевания — образование абсцесса внутри тканей миндалины, зачастую на фоне уже имеющихся воспалительных изменений. В качестве возбудителей обычно выступают b-гемолитический стрептококк группы А и гемофильная палочка. К самым частым причинам развития относятся:

Наличие ангин других форм. Наиболее распространенный этиологический вариант, при котором формирование абсцесса происходит в результате неадекватного лечения лакунарного или фолликулярного тонзиллита.
Наличие местных очагов инфекции. Способствовать флегмонозным изменениям небных миндалин могут кариозные зубы, пародонтоз или патологическое прорезывание зубов мудрости.
Травматические повреждения. В редких случаях формированию ангины предшествует проникновение в паренхиму миндалины инородного предмета.

Отдельно выделяют факторы, способствующие развитию острых ангин или провоцирующие обострение хронических форм. В их список входит местное и общее переохлаждение, курение, нерациональное питание, недостаточность витаминов группы В и С, наличие декомпенсированного сахарного диабета, СПИДа, онкогематологических патологий, длительный прием кортикостероидов, перенесенный курс химиотерапии.

Патогенез

Развитие флегмонозной ангины — результат нарушения оттока гнойных масс из воспалительно-измененных небных миндалин. Скопление гноя обуславливает закупорку лакун и дисфункцию желез Вебера. Последние локализируются возле верхнего полюса миндалин и отвечают за выведение продуктов жизнедеятельности глоточных тканей. Дальнейшее формирование абсцесса проходит в три последовательных стадии: отечную, инфильтративную и абсцесдирующую. Первый этап характеризуется общей отечностью лимфоидной ткани миндалины и паратонзиллярной клетчатки. Стадия инфильтрации проявляется скоплением в области развития патологического процесса большого количества иммунных клеток, в первую очередь — лейкоцитов. На этапе абсцедирования формируются гнойные изменения региональных тканей и множественные некротические очаги в фолликулах, которые при слиянии образуют полость абсцесса внутри миндалины, обычно расположенную возле ее поверхности.

Симптомы флегмонозной ангины

Первые симптомы заболевания развиваются спустя 1-3 дня после перенесенной первичной ангины. Клинически это проявляется нормализацией температуры тела через определенный промежуток времени с ее последующим повторным повышением до 39,0-39,5° C. Параллельно возникают другие симптомы общей интоксикации: ноющая головная боль, недомогание, слабость, чувство «разбитости», нарушение сна, потеря аппетита, незначительная тошнота. Возобновляется резкая боль при глотании, которая может сохраняться в состоянии покоя и обостряется даже во время проглатывания собственной слюны.

При постепенном увеличении размеров абсцесса болевой синдром усиливается даже минимальных движениях языка. Пациенты жалуются на то, что любая попытка принять пищу или выпить воду становится невыносимо болезненной. Часто определяется наличие неприятного гнилостного запаха изо рта, иногда — с примесью ацетона. Одновременно искажается речь, развивается гнусавость. В тяжелых случаях возникает тонический спазм жевательных мышц, из-за чего больной не может полноценно открыть рот. Пациент придает голове вынужденное положение с наклоном вперед и незначительным поворотом в больную сторону.

Осложнения

Основное осложнение патологии — формирование паратонзиллярного абсцесса, что также обусловлено нарушением дренирования крипт миндалин и скоплением гнойных масс в околоминдаликовой клетчатке. При длительном отсутствии лечения развиваются окологлоточные абсцессы, отек гортани и флегмоны шеи. Грозное осложнение интратонзиллярного абсцесса — аррозивное кровотечение, которое является результатом вовлечения в процесс артериальных сосудов, проходящих в паратонзиллярном пространстве. При распространении инфекции в полость черепа через региональные вены и крыловидное сплетение возникает тромбофлебит кавернозного синуса. По этому же механизму может развиваться воспаление мозговых оболочек — гнойный менингит. При проникновении гноетворной микрофлоры и выделяемых ею токсинов в системный кровоток наблюдается наиболее опасное осложнение — сепсис.

Диагностика

Диагностика флегмонозной ангины не представляет трудностей для опытного отоларинголога. Постановка диагноза производится преимущественно на основании внешних изменений пораженной небной миндалины и данных анамнеза заболевания. Полноценная диагностическая программа включает:

Опрос больного. Специалист обращает внимание на недавно перенесенные острые ангины или наличие хронического тонзиллита, характер ранее проводимого лечения, устанавливает наличие потенциальных этиологических и способствующих факторов.
Физикальный осмотр. Внешне наблюдается вынужденный наклон головы в сторону пораженной миндалины, невозможность четко выговаривать слова, гнусавость. При пальпации лимфатических узлов определяется значительное увеличение в объеме, болезненность передних и задних шейных, нижнечелюстных лимфоузлов, умеренная гиперплазия подбородочных, предушных, заушных и затылочных групп.
Фарингоскопия. При визуальном осмотре отмечается гиперемия и диффузная отечность тканей зева. Пораженная небная миндалина резко увеличена, смещена к срединной линии и несколько книзу, покрыта грязно-серым или желтоватым налетом, который легко снимается шпателем. Язычок при этом отклоняется в здоровую сторону, резко набухает и внешне приобретает стекловидный характер, а передняя небная дужка утолщается, выпячивается вперед и к средине зева.
Лабораторные исследования. В ОАК обнаруживаются неспецифические признаки воспаления — лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы в сторону юных и палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ. Проводится бактериологическое исследование мазка из зева, с помощью которого определяется характер присутствующей бактериальной флоры и ее чувствительность к наиболее распространенным антибиотикам.

Дифференциальная диагностика осуществляется с ретенционными кистами миндалин и токсической формой дифтерии. В пользу нагноения кист свидетельствует наличие небольших образований округлой формы желтого цвета, которые расположены непосредственно под эпителиальным покровом лимфоидной ткани миндалин, а также слабовыраженный или полностью отсутствующий интоксикационный синдром. Токсическая форма дифтерии ротоглотки сопровождается выраженным отеком шейной клетчатки и тяжелой системной интоксикацией, образованием беловатой пленки, которая распространяется на околоминдаликовые ткани, тяжело снимается и оставляет после себя капли крови.

Лечение флегмонозной ангины

Оказание медицинской помощи осуществляется исключительно в условиях отоларингологического стационара. Терапевтическая программа при флегмонозной ангине комплексная, состоит из консервативных и оперативных методов лечения. К ним относятся:

Дренирование абсцесса. Проводится путем хирургического вскрытия или пункции иглой под местной аппликационной анестезией. Второй вариант также может использоваться в качестве диагностической процедуры, при помощи которой производится дифференциация с другими патологиями и забор гнойных масс для микробиологического исследования.
Антибиотикотерапия. При формировании интратонзиллярного абсцесса применяются высокие дозы тех же антибактериальных средств, что и при других формах банальных ангин. Препаратами выбора являются макролиды, цефалоспорины 3-4 поколения, аминопенициллины, карбопенемы. После получения результатов антибиотикограммы выполняется коррекция схемы медикаментозного лечения в соответствии с чувствительностью высеянных колоний микроорганизмов.
Патогенетическая и симптоматическая терапия. Проводится с целью дезинтоксикации организма и купирования отдельных симптомов. Включает в себя дезинтоксикационную терапию плазмозаменителями и раствором 5% глюкозы; противовоспалительное лечение при помощи НПВС и глюкокортикоидов; назначение обезболивающих, иммуностимуляторов, антигистаминных средств, витаминных комплексов и общеукрепляющих препаратов. Для местного воздействия назначаются полоскания ротовой полости растворами антисептиков и лекарственных растений.

Прогноз и профилактика

Прогноз для излечения при флегмонозной ангине благоприятный. Ранняя диагностика и правильно подобранное лечение позволяют добиться полного выздоровления и предотвратить формирование гнойных осложнений. Рецидивы заболевания встречаются относительно редко, преимущественно у лиц с недостаточностью иммунитета. В таких случаях показано хирургическое удаление миндалин. К профилактическим мероприятиям относятся правильное и осовремененное лечение других вариантов тонзиллита, санация очагов инфекции ротовой полости, коррекция иммунодефицитных состояний, общее укрепление организма, отказ от вредных привычек.

Источник