Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс — острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Основные симптомы заболевания — односторонние болевые ощущения «рвущего» характера, усиливающиеся при глотании, повышенное слюноотделение, тризм, резкий запах изо рта, интоксикационный синдром. Диагностика основывается на сборе анамнестических сведений и жалоб больного, результатах фарингоскопии, лабораторных и инструментальных методах исследования. В терапевтическую программу входит антибактериальная терапия, промывание ротовой полости антисептическими средствами, хирургическое опорожнение абсцесса, при необходимости — абсцесстонзиллэктомия.

Общие сведения

Термин «паратонзиллярный абсцесс» используется для обозначения финальной стадии воспаления — образования гнойной полости. Синонимические названия — «флегмонозная ангина» и «острый паратонзиллит». Заболевание считается одним из наиболее тяжелых гнойных поражений глотки. Более чем в 80% случаев патология возникает на фоне хронического тонзиллита. Чаще всего встречается у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. Представители мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Для данной патологии характерна сезонность — заболеваемость увеличивается в конце осени и в начале весны. В 10-15% паратонзиллит приобретает рецидивирующее течение, у 85-90% больных обострения наблюдаются чаще одного раза в год.

Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс

Причины паратонзиллярного абсцесса

Основная причина развития — проникновение патогенной микрофлоры в ткани, окружающие небные миндалины. Паратонзиллярный абсцесс редко диагностируется в качестве самостоятельного заболевания. Пусковыми факторами являются:

  • Бактериальные поражения глотки. Большинство абсцессов околоминдаликовых тканей возникает в виде осложнения острого тонзиллита или обострения хронической ангины, реже — острого фарингита.
  • Стоматологические патологии. У некоторых пациентов болезнь имеет одонтогенное происхождение — причиной становится кариес верхних моляров, периостит альвеолярных отростков, хронический гингивит и пр.
  • Травматические повреждения. В редких случаях формирование абсцесса в прилегающих к миндалине тканях происходит после инфицирования ран слизистой оболочки этой области.

В роли возбудителей обычно выступают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, несколько реже — Escherichia coli, Haemophilus influenzae, различные пневмококки и клебсиеллы, грибы рода Candida. К факторам, увеличивающим риск развития патологии, относятся общее и местное переохлаждение, снижение общих защитных сил организма, аномалии развития миндалин и глотки, табакокурение.

Патогенез

Паратонзиллярный абсцесс в большинстве случаев осложняет течение одной из форм тонзиллита. Образованию гнойника верхней локализации способствует наличие более глубоких крипт в верхней части миндалины и существование желез Вебера, которые активно вовлекаются в процесс при хронической ангине. Частые обострения тонзиллита приводят к формированию рубцов в районе устьев крипт и небных дужек — происходит сращение с капсулой миндалины. В результате нарушается дренирование патологических масс, создаются условия для активного размножения микрофлоры и распространения инфекционного процесса внутрь клетчатки. При одонтогенном происхождении заболевания патогенная микрофлора проникает в околоминдаликовые ткани вместе с током лимфы. При этом поражение небных миндалин может отсутствовать. Травматический паратонзиллит является результатом нарушения целостности слизистой оболочки и проникновения инфекционных агентов из полости рта непосредственно вглубь тканей контактным путем.

Классификация

В зависимости от морфологических изменений в полости ротоглотки выделяют три основные формы паратонзиллярного абсцесса, которые также являются последовательными стадиями его развития:

  • Отечная. Характеризуется отечностью околоминдаликовых тканей без выраженных признаков воспаления. Клинические симптомы зачастую отсутствуют. На этом этапе развития заболевание идентифицируется редко.
  • Инфильтрационная. Проявляется гиперемией, местным повышением температуры и болевым синдромом. Постановка диагноза при этой форме происходит в 15-25% случаев.
  • Абсцедирующая. Формируется на 4-7 день развития инфильтрационных изменений. На этой стадии наблюдается выраженная деформация зева за счет массивного флюктуирующего выпячивания.

С учетом локализации гнойной полости принято выделять следующие формы патологии:

  • Передняя или передневерхняя. Характеризуется поражением тканей, расположенных над миндалиной, между ее капсулой и верхней частью небно-язычной (передней) дужки. Наиболее распространенный вариант болезни, встречается в 75% случаев.
  • Задняя. При этом варианте абсцесс формируется между небно-глоточной (задней) дужкой и краем миндалины, реже — непосредственно в дужке. Распространенность — 10-15% от общего числа больных.
  • Нижняя. В этом случае пораженная область ограничена нижним полюсом миндалины и латеральной стенкой глотки. Наблюдается у 5-7% пациентов.
  • Наружная или боковая. Проявляется образованием абсцесса между боковым краем небной миндалины и стенкой глотки. Наиболее редкая (до 5%) и тяжелая форма патологии.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Первый симптом поражения околоминдаликовой клетчатки — резкая односторонняя боль в горле при глотании. Только в 7-10% случаев отмечается двухстороннее поражение. Болевой синдром довольно быстро становится постоянным, резко усиливается даже при попытке глотнуть слюну, что является патогномоничным симптомом. Постепенно боль приобретает «рвущий» характер, возникает иррадиация в ухо и нижнюю челюсть. Одновременно развивается выраженный интоксикационный синдром — лихорадка до 38,0-38,5° C, общая слабость, ноющая головная боль, нарушение сна. Умеренно увеличиваются нижнечелюстные, передние и задние группы шейных лимфоузлов. Наблюдается стекание слюны с угла рта в результате рефлекторной гиперсаливации. У многих пациентов определяется гнилостный запах изо рта.

Читайте также:  Как вовремя распознать и вылечить ангину у ребенка?

Дальнейшее прогрессирование приводит к ухудшению состояния больного и возникновению тонического спазма жевательной мускулатуры — тризму. Этот симптом является характерным для паратонзиллярного абсцесса. Наблюдаются изменения речи, гнусавость. При попытке проглатывания жидкая пища может попадать в полость носоглотки, гортань. Болевой синдром усиливается при повороте головы, вынуждая больного держать ее наклоненной в сторону поражения и поворачиваться всем телом. Большинство пациентов принимают полусидячее положение с наклоном головы вниз или лежа на больном боку.

У многих больных на 3-6 день происходит самопроизвольное вскрытие полости абсцесса. Клинически это проявляется внезапным улучшением общего состояния, снижением температуры тела, незначительным уменьшением выраженности тризма и появлением примеси гнойного содержимого в слюне. При затяжном или осложненном течении прорыв происходит на 14-18 день. При распространении гнойных масс в окологлоточное пространство вскрытие гнойника может не наступить вовсе, состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться.

Осложнения

К наиболее частым осложнениям относятся диффузная флегмона шеи и медиастинит. Они наблюдаются на фоне перфорации боковой стенки глотки и вовлечения в патологический процесс парафаренгиального пространства, откуда гнойные массы распространяются в средостение или к основанию черепа (редко). Реже встречается сепсис и тромбофлебит пещеристого синуса, возникающий при проникновении инфекции в мозговой кровоток через миндаликовые вены и крыловидное венозное сплетение. Аналогичным образом развиваются абсцессы головного мозга, менингит и энцефалит. Крайне опасное осложнение — аррозивное кровотечение вследствие гнойного расплавления кровеносных сосудов окологлоточного пространства.

Диагностика

Из-за наличия ярко выраженной патогномоничной клинической картины постановка предварительного диагноза не вызывает трудностей. Для подтверждения отоларингологу обычно достаточно данных анамнеза и результатов фарингоскопии. Полная диагностическая программа включает в себя:

  • Сбор анамнеза и жалоб. Зачастую абсцесс образуется на 3-5 день после излечения острой спонтанной ангины или купирования симптомов хронической формы болезни. Врач также акцентирует внимание на возможных травмах области ротоглотки, наличии очагов инфекции в ротовой полости.
  • Общий осмотр. Многие пациенты поступают в медицинское учреждение с вынужденным наклоном головы в больную сторону. Выявляется ограничение подвижности шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов, гнилостный запах из ротовой полости и фебрильная температура тела.
  • Фарингоскопия. Наиболее информативный метод диагностики. Позволяет визуально определить наличие флюктуирующего шаровидного выпячивания околоминдаликовой клетчатки, покрытого гиперемированной слизистой оболочкой. Часто на его поверхности имеется небольшой участок желтоватого цвета — зона будущего прорыва гнойных масс. Образование может вызывать асимметрию зева — смещение язычка в здоровую сторону, оттеснение небной миндалины. Локализация гнойника зависит от клинической формы патологии.
  • Лабораторные тесты. В общем анализе крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения — высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15,0×109/л и более), увеличение СОЭ. Выполняется бактериальный посев для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам.
  • Аппаратные методы визуализации. УЗИ области шеи, КТ шеи, рентгенография мягких тканей головы и шеи назначаются с целью дифференциальной диагностики, исключения распространения патологического процесса в парафарингеальное пространство, средостение и т. д.

Патологию дифференцируют с дифтерией, скарлатиной, опухолевыми заболеваниями, аневризмой сонной артерии. В пользу дифтерии свидетельствует наличие грязно-серого налета на слизистых оболочках, отсутствие тризма и обнаружение палочек Леффлера по данным бак. посева. При скарлатине выявляются мелкоточечные кожные высыпания, в анамнезе присутствует контакт с больным человеком. Для онкологических поражений характерно сохранение нормальной температуры тела или незначительный субфебрилитет, отсутствие выраженного болевого синдрома, медленное развитие симптоматики. При наличии сосудистой аневризмы визуально и пальпаторно определяется пульсация, синхронизированная с ритмом сердца.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

Основная цель лечения на стадии отека и инфильтрации — уменьшение воспалительных изменений, при образовании абсцесса — дренирование полости и санация очага инфекции. Из-за высокого риска развития осложнений все терапевтические мероприятия осуществляются только в условиях стационара. В план лечения входит:

  • Медикаментозная терапия. Всем пациентам назначают антибиотики. Препаратами выбора являются цефалоспорины II-III поколения, аминопенициллины, линкозамиды. После получения ре зультатов бактериального посева схему лечения корректируют с учетом чувствительности возбудителя. В качестве симптоматической терапии применяют жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные препараты, иногда проводят инфузионную терапию. Для полоскания ротовой полости используют растворы антисептиков.
  • Оперативные вмешательства. При наличии сформировавшегося гнойника в обязательном порядке выполняют вскрытие паратонзиллярного абсцесса и дренирование полости под регионарной анестезией. При рецидивирующем течении хронической ангины, повторных паратонзиллитах или неэффективности предыдущей терапии осуществляют абсцесстонзиллэктомию — опорожнение гнойника одновременно с удалением пораженной небной миндалины.

Прогноз и профилактика

Прогноз при паратонзиллярном абсцессе зависит от своевременности начала лечения и эффективности проводимой антибиотикотерапии. При адекватной терапии исход заболевания благоприятный — полное выздоровление наступает спустя 2-3 недели. При возникновении внутригрудных или внутричерепных осложнений прогноз сомнительный. Профилактика заключается в своевременной санации гнойных очагов: рациональном лечении ангины, кариозных зубов, хронического гингивита, воспаления аденоидных вегетаций и других патологий, прохождении полноценного курса антибактериальной терапии.

Читайте также:  Лечение горла при грудном вскармливании

Источник

Что это такое

Паратонзиллярный абсцесс (ПА) — это образование гнойной полости между мышцами глотки и капсулой небной миндалины. Ткани, расположенные в этом пространстве, называются околоминдаликовой клетчаткой. Использование определения «флегмонозная ангина» как синонима ПА не вполне корректно, поскольку оно актуально для тех случаев, когда гнойное расплавление затрагивает саму миндалину, а не околоминдаликовую клетчатку.

ПА может развиваться самостоятельно, однако чаще всего он возникает на фоне острого тонзиллофарингита, более известного как ангина. Паратонзиллярному абсцессу чаще подвержены дети, подростки, а также молодые люди. Наиболее распространенный возрастной диапазон недуга — от 12 до 35 лет.

Для этого заболевания характерна сезонность, поскольку заболеваемость растет во второй половине осени и начале весны. Однако нередко патология отмечается и в жаркое время года, поскольку многие дети и подростки в это время обычно спасаются от жары употреблением холодных напитков и мороженого, что ведет к местному переохлаждению.

Причины

Образованию паратонзиллярного абсцесса способствует распространение инфекции, очаги которой чаще всего расположены в миндалине или слюнных железах. Источником инфекции также могут стать пораженные кариесом зубы или воспаленные десны.

В роли возбудителя выступают гноеродные микроорганизмы — чаще всего это стрептококки и стафилококки; патологический процесс также вызывают пневмококки, грибы рода Candida и эшерихии.

Предрасполагающие факторы:

  • местное переохлаждение;
  • снижение иммунитета;
  • курение;
  • местное раздражающее действие (как химическое, так и механическое);
  • аномалии развития глотки и миндалин.

Классификация

Паратонзиллярный абсцесс Источник: IgorVetushko / Depositphotos

Если исходить из клинико-морфологических изменений, выделяют следующие формы ПА:

  • отечная (5% случаев);
  • инфильтративная (20% случаев);
  • абсцедирующая (75% случаев).

Первые две формы в клинической практике объединяются под определением «паратонзиллит», и при своевременно начатом лечении не переходят в стадию абсцедирования. Если лечение не было начато вовремя или применяемые методы не дали ожидаемого результата, то ПА формируется примерно на четвертый день заболевания.

Еще одним критерием классификации является расположение абсцесса по отношению к миндалине:

  1. Передний. Наиболее распространенная локализация (встречается примерно в 75% всех клинических случаев). Абсцесс расположен между миндалиной и верхней частью небно-язычной дужки.
  2. Задний (ретротонзиллярный). В этом случае гнойник расположен между задней поверхностью миндалины и небно-глоточной дужкой.
  3. Боковой. Встречается достаточно редко. Абсцесс локализуется сбоку от миндалины в проекции верхней трети шеи. Для этой формы характерно сочетанное течение с шейным лимфаденитом, а также выраженный болевой синдром при пальпации (прощупывании) в подчелюстной области.
  4. Нижний. Эта форма ПА также встречается редко. Гнойная капсула располагается в нижнем отделе небно-язычной дужки, при этом верхние отделы практически не вовлечены в патологический процесс.

Симптомы

Наиболее характерный симптом ПА — болевые ощущения при глотании. Поскольку чаще всего отмечается одностороннее поражение, боль локализуется в месте расположения абсцесса. Однако при двухстороннем поражении болевые ощущения могут возникать с разных сторон горла и ощутимо усиливаются при глотании. Болевой симптом быстро нарастает, приобретая острый характер. Характерным симптомом также можно назвать иррадиацию боли в нижнюю часть лица и ухо.

Паратонзиллярный абсцесс Рисунок 1. Здоровые и воспаленные миндалины. Источник: CDC

Температура тела повышается до 38-40 С, а вместе с лихорадкой нарастает озноб и явления интоксикации организма: слабость, тошнота, головная боль, ухудшение сна. Изо рта появляется неприятный гнилостный запах, шейные лимфатические узлы увеличиваются. Голос становится гнусавым из-за отечности мягкого неба.

Болезненность при глотании в сочетании с высокой температурой должны стать поводом для неотложного обращения к врачу.

У многих пациентов отмечается гиперсаливация (избыточное выделение слюны) в результате затрудненного глотания, которое существенно затрудняет процесс принятия пищи. Многие пациенты вынуждены почти полностью отказаться от еды, поскольку сильная боль при глотании и тонический спазм жевательной мускулатуры (тризм) превращают каждый прием пищи в крайне тяжелый и болезненный процесс.

Боль в ротоглотке и шейных лимфатических узлах затрудняют поворот головы. Как правило, голова пациента слегка наклонена в сторону поражения, и при необходимости ее повернуть приходится задействовать весь корпус, чтобы избежать болевых ощущений в шейном отделе.

Осложнения

При неправильном лечении или его отсутствии ПА приводит к еще более тяжелым и опасным для жизни состояниям. Чаще всего ПА осложняется флегмоной шеи или полости рта. Флегмона, в отличие от абсцесса, не имеет пиогенной капсулы, поэтому из-за разлитого характера воспаления она вызывает еще более выраженную интоксикацию организма.

Также регулярно отмечаются случаи медиастинита — воспаления органов средостения (бронхи, вилочковая железа, сердце, аорта и др.), который, в свою очередь, усиливает явления интоксикации, а также вызывает сильную одышку и нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

Другие возможные осложнения:

  1. Лимфаденит. Лимфатические узлы в результате воспаления увеличиваются в размерах.
  2. Паротит. Заболевание проявляется воспалением околоушной слюнной железы (заболевание также известно как «свинка»).
  3. Гломерулонефрит. Воспалительное заболевание почек, при котором поражаются гломерулы (почечные клубочки).
  4. Острая ревматическая лихорадка. При этом системном заболевании поражается соединительная ткань, что проявляется патологиями со стороны сердца, сосудов, суставов и кожи.
  5. Сепсис. Жизнеугрожающее состояние, при котором происходит заражение крови.
Читайте также:  Лечение гнойной ангины

К числу возможных, но более редких осложнений относят менингит, пневмонию, эндокардит, обструкцию дыхательных путей и обезвоживание.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

Паратонзиллярный абсцесс Источник: levnat / Depositphotos

При лечении ПА выделяют 2 основных метода: консервативный и оперативный. В некоторых классификациях упоминается также третий метод — комбинированный, который сочетает в себе консервативный и оперативный (хотя последний в любом случае не может применяться без медикаментозной поддержки).

Консервативная терапия

Консервативное лечение предполагает применение медикаментозных препаратов без хирургического вмешательства. Можно ли обойтись только ими? В некоторых случаях — да. Медикаментозное лечение актуально при отечной и инфильтративной стадиях, когда абсцесс еще не сформирован как таковой.

Большинство выделенных из гнойного содержимого паратонзиллярного абсцесса бактерий высоко восприимчивы к антибиотикам аминопенициллинового (амоксициллин) и цефалоспоринового (цефтриаксон) ряда. Амоксициллин обычно назначается в комплексе с клавулановой кислотой из группы бета-лактманых антибиотиков. При аллергии к антибиотикам этих групп применяются макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин).

Продолжительность курса зависит от группы применяемых антибактериальных препаратов. Например, для цефалоспоринов и пенициллинов это 7-10 дней, для макролидов — всего 5 дней, а для фторхинолонов — до 14 дней. Инъекционное лечение антибиотиками предпочтительно проводить в стационаре.

Поскольку к моменту начала лечения глотание у пациента ощутимо затруднено, введение антибиотиков осуществляется парентерально (то есть посредством инъекций). При улучшении состояния пациента и нормализации процесса глотания допускается переход на таблетированные формы антибиотиков.

Параллельно врач назначает детоксикационную и противовоспалительную терапию, а для снижения болевого синдрома применяются анальгетики. В качестве местного лечения рекомендуются полоскания горла и орошения спреем с антисептиками.

Хирургическое лечение

Если абсцесс уже сформировался, то одних медикаментов будет недостаточно, поскольку гнойное содержимое необходимо дренировать. С этой целью производится вскрытие абсцесса. Для пациента это безболезненный процесс, поскольку перед хирургическим вмешательством проводится местная анестезия (как правило, при помощи 10% раствора лидокаина).

Надрез делается в месте наибольшего выбухания, однако перед вскрытием хирург должен убедиться, что в месте предполагаемого надреза нет пульсации (иначе он рискует повредить кровеносный сосуд). После вскрытия абсцесса осуществляется дренирование гнойного содержимого, которое необходимо повторять в течение нескольких следующих дней, поскольку в это время гной продолжает накапливаться.

Паратонзиллярный абсцесс Источник: Larry Mellick / YouTube

Вопрос о радикальном решении проблемы, то есть удалении пораженной абсцессом миндалины, решается индивидуально. На такие «непопулярные меры» врач может пойти в следующих случаях:

  • ангина протекает хронически и с регулярными рецидивами;
  • отсутствуют улучшения состояния пациента после дренирования абсцесса;
  • появляются признаки осложнения (сепсис, флегмона шеи и т.д.);
  • абсцесс расположен «неудобно», вскрыть его и извлечь гнойное содержимое затруднительно (например, если расположение боковое).

При этом существует ряд противопоказаний, которые необходимо учитывать, принимая решение о целесообразности проведения тонзиллэктомии:

  • туберкулез легких;
  • сахарный диабет;
  • преклонный возраст пациента;
  • заболевания крови и сосудов (гемофилия, анемия, лейкемия и т.д.);
  • инфекционные болезни (за исключением сепсиса, возникшего как осложнение ПА).

При хроническом течении тонзиллита рекомендуется удаление второй миндалины, поскольку она частично вовлекается в патологический процесс. В подобных ситуациях сначала удаляется пораженная миндалина, поскольку это существенно облегчает работу хирурга на другой стороне.

Прогноз и профилактика

Как правило, при своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. В этом случае пациент полностью восстанавливается спустя 10-14 дней. Существенно отягощает прогноз запоздалое или некорректное лечение — в этом случае высок риск жизнеугрожающих осложнений.

В профилактике ПА ключевая роль отводится рациональному лечению острого тонзиллита. Пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом, рекомендуется ставить на диспансерный учет — это дает возможность проводить профилактическое лечение, позволяющее избежать обострений.

К числу профилактических мер относится и удаление миндалин. Однако здесь важно взвесить все «за» и «против», не уподобляясь советским врачам, которые во второй половине минувшего столетия удаляли гланды едва ли не каждому второму ребенку. Например, в Европе и США для проведения тонзиллоэктомии необходимы достаточно веские основания. Врачам рекомендуется руководствоваться критериями, разработанными профессором Джеком Парадайзом:

  • случаи тонзиллофарингита отмечаются не реже 3 раз в год в течение 3 лет (либо не реже 5 эпизодов ежегодно в течение 2 лет);
  • возникновение ПА после предшествующих трех эпизодов тонзиллофарингита;
  • сформировавшийся ПА существенно затрудняет дыхание;
  • повторное возникновение ПА.

Также важно своевременно проводить санацию (очистку) хронических очагов инфекции. Такими очагами могут стать пораженные кариесом зубы, хронические формы синусита, аденоидита, гингивита и других заболеваний, способствующих активизации патогенной микрофлоры.

Заключение

Паратонзиллярный абсцесс представляет собой полость, заполненную гнойным содержимым, которая располагается в горле между мышцами глотки и небной миндалиной. ПА чаще всего возникает на фоне перенесенной ангины. На начальных стадиях развития патологии допускается медикаментозное лечение, однако при сформированном гнойнике показано хирургическое вмешательство. Во избежание развития опасных для жизни осложнений лечение рекомендуется начинать при первых признаках патологии.

Источник