Протоколы лечения ангины рб

Содержание статьи

%PDF-1.7 % 1 0 obj >/Names 489 0 R /AcroForm>/data 496 0 R >> endobj 5 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 6 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 7 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 8 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 9 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 10 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 11 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 12 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 13 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 14 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 15 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 16 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 17 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 18 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 19 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 20 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 21 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 22 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 23 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 24 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 25 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 26 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 27 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 28 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 29 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 30 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 31 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 32 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 33 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 34 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 35 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 36 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 37 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 38 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 39 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 40 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 41 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 42 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 43 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 44 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 45 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 46 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 47 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 48 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 49 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 50 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 51 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 52 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 53 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 54 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 55 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 56 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 57 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 58 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 59 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 60 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 61 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 62 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 63 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 64 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 65 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 66 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 67 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 68 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 69 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 70 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 71 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 72 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 73 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 74 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 75 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 76 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 77 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 78 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 79 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 80 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 81 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 82 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 83 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 84 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 85 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 86 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 87 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 88 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 89 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 90 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 91 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 92 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 93 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 94 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 95 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 96 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 97 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 98 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 99 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 100 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 101 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 102 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 103 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 104 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 105 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 106 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 107 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 108 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 109 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 110 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 111 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 112 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 113 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 114 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 115 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 116 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 117 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 118 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 119 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 120 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 121 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 122 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 123 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 124 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 125 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 126 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 127 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 128 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 129 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 130 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 131 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 132 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 133 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 134 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 135 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 136 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 137 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 138 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 139 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 140 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 141 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 142 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 143 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 144 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 145 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 146 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 147 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 148 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 149 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 150 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 151 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 152 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 153 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 154 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 155 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 156 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 157 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 158 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 159 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 160 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 161 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 162 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 163 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 164 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 165 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 166 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 167 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 168 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 169 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 170 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 171 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 172 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 173 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 174 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 175 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 176 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 177 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 178 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 179 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 180 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 181 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 182 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 183 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 184 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 185 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 186 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 187 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 188 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 189 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 190 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 191 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 192 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 193 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 194 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 195 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 196 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 197 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 198 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 199 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 200 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 201 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 202 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 203 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 204 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 205 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 206 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 207 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 208 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 209 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 210 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 211 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 212 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 213 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 214 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 215 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 216 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 217 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 218 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 219 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 220 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 221 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 222 0 obj >/Shading>/Pattern>/XObject>/ColorSpace>/ExtGe>>>>> endobj 224 0 obj >stream x]˒%7? n{ZSzKyٰ`Gx»X0 X

Источник

Острый и хронический тонзиллит у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Категории МКБ: Хронический тонзиллит (J35.0)

Разделы медицины: Оториноларингология детская, Педиатрия

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания

Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения

№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Острый тонзиллит (ОТ) — это острое инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления небных миндалин (по Солдатову И.Б.)

Хронический тонзиллит (ХТ) — это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: «Острый и хронический тонзиллит у детей»

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

J03 Острый тонзиллит

J03.0 Стрептококковый тонзиллит

J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями

J03.9 Острый тонзиллит неуточненный

J 35.0 Хронический тонзиллит

Сокращения, используемые в протоколе:

АлТ — аланинтрансфераза

АсТ — аспартаттрансфераза

АСЛО — Антистрептолизин-О

ОАК — общий анализ крови

ОАМ — общий анализ мочи

ОТ — острый тонзиллит

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ХТ — хронический тонзиллит

ЭКГ — электрокардиограмма

BL — бацилла Леффлера

Дата разработки протокола: апрель 2013 г

Категория пациентов: дети от 0 до 15 лет с диагнозом «Тонзиллит»

Пользователи протокола: врачи общей практики, оториноларингологи, инфекционисты, врачи-гематологи, педиатры

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

Клиническая классификация (по Солдатову И.Б.)

ОТ:

1. Первичные ангины:

— катаральная,

— лакунарная,

— фолликулярная,

— язвенно-пленчатая ангины.

2. Вторичные ангины:

— при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;

— при заболеваниях системы крови — инфекционном агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах.

ХТ:

1. Неспецифические:

— компенсированная форма;

— декомпенсированная форма.

2. Специфические:

— при инфекционных гранулемах;

— туберкулезе;

— склероме;

— сифилисе;

— склероме.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

ОТ

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови, гематокрит.

2. Общий анализ мочи.

3. Фарингоскопия.

4. Консультация педиатра.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Бактериологический посев с миндалин на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам.

2. Мазок из зева BL.

3. ЭКГ.

4. Консультация инфекциониста.

5. Консультация стоматолога, кардиолога, нефролога, невропатолога, ЛОР врача — по показаниям.

6. R- органов грудной клетки.

ХТ

Перечень основных диагностических мероприятий до госпитализации:

1. Общий анализ крови, свертываемость, длительность кровотечения, гематокрит.

2. Определение группы крови и резус фактора.

3. Коагулограмма.

4. Биохимический анализ крови (общий белок, остаточный азот, билирубин, АсТ, АлТ, мочевина, креатинин, сахар крови).

5. Общий анализ мочи.

6. Бактериальный посев из миндалин.

7. Мазок из зева BL.

8. ЭКГ.

9. Исследование кала на я/гл.

10. Консультация педиатра.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Консультация стоматолога, кардиолога, невропатолога, нефролога, инфекциониста, ревматолога — по показаниям.

2. УЗИ сердца.

3. R- органов грудной клетки.

4. Ревмопробы (АСЛО, сиаловые кислоты, С реактивный белок, ревматоидный фактор) при наличии метатонзиллярных и соматических осложнений.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

ОТ, жалобы на:

— боль в горле;

— слабость;

— головную боль;

— повышение температуры тела;

— озноб;

— снижение аппетита.

ХТ, жалобы на:

— частые ангины, простудные заболевания;

— боль в горле, неприятные ощущения в глотке;

— боль в мышцах, суставах;

— слабость, вялость, быструю утомляемость.

Физикальное обследование

ОТ, при пальпации — увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

ХТ, при фарингоскопии:

— жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах, разрыхленная поверхность миндалин;

— признак Гизе — застойная гиперемия краев небно-язычных дужек;

— признак Зака — отечность верхних краев передних небных дужек;

— признак Преображенского — валикообразное утолщение краев небно-язычных дужек;

— сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой.

Общие признаки:

— субфебрильная температура (периодическая);

— тонзилогенная интоксикация, периодические боли в суставах;

— шейный лимфаденит;

— функциональные нарушения острого и хронического характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем.

Инструментальные исследования

При фарингоскопии — при катаральной ангине — преимущественно поверхностное поражение небных миндалин, они увеличены, гиперемированы и инфильтрированы, при лакунарной ангине видны гнойные налеты, иногда сливающиеся и покрывающие значительную часть поверхности миндалин, при фолликулярной ангине на фоне увеличенных и гиперемированных миндалин видны множественные беловато-желтоватые нагноившиеся фолликулы.

Показания для консультации специалистов (ОТ и ХТ):

При патологических изменениях в показателях свертывания и длительности кровотечения крови показана консультация гематолога, при изменениях на ЭКГ — консультация кардиолога, ревматолога, при заболеваниях почек — нефролога.

Лабораторная диагностика

ОТ: в ОАК — отмечается умеренное повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, появление С-реактивного белка.

ХТ:

— ОАК выявляет наличие у больных хроническим тонзиллитом повышения уровня лейкоцитов нейтрофильного ряда (лейкоцитоз), может быть незначительно увеличено количество эозинофильных лейкоцитов. СОЭ ускорена.

— в биохимическом анализе крови определяется увеличение белков острой фазы воспаления в период обострения тонзиллита.

Дифференциальный диагноз

ОТ

Симптомы	Острый тонзиллит	Инфекционный мононуклеоз	Грибковая ангина
Возбудитель	Streptococcus, Staphylococcus	Epstein-Barr virus	Candida albicans
Начало	Острое	Острое. Медленное развитие симптомов	На фоне других заболеваний при лечении антибиотиками
Признаки интоксикации	Выражены	Умеренно выражены	Отсутствуют
Температура тела	Высокая, соответствует выраженности местного процесса	38-390С, волнообразная, длительная, иногда субфебрилитет	Нормальная
Боль при глотании	Выраженная	Умеренно выраженная	Отсутствует
Гиперемия зева	Яркая, разлитая	Умеренная	Отсутствует
Отек миндалин	Отсутствует	Легкий отек миндалин, язычка	Отсутствует
Расположение налетов	Округлые или в виде полос исходят из крипт	Исходят из лакун, иногда в виде рыхлых наложений	Помимо миндалин располагаются на слизистых рта и глотки
Цвет и характер налетов	Желтовато-белые, тусклые, негомогенные, легко снимаются, растираются	Беловато-желтые, рыхлые, неравномерной толщины, бугристые, легко растираются	Белые, рыхлые, легко снимаются, чаще у детей до 2 лет, у старших детей наложения в виде шипов, трудно снимаются
Лимфатические узлы	Нижнечелюстные, болезненные	Увеличение всех групп периферических л/у	Не увеличены
Изменения других органов	Отсутствуют	Увеличение печени и селезенки,	Стоматит, глоссит
Течение	Выздоровление за 4-7 дней	Волнообразное, благоприятное	Острое или хроническое
Дополнительные методы диагностики	Обнаружение возбудителя	Лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары	Мицелий в мазках из зева

ХТ

Признак	Хронический тонзиллит	Гипертрофия небных миндалин	Новообразования миндалин	Фарингомикоз
Интоксикация	Тонзиллогенная интоксикация	нет	нет	нет
Гиперплазия небных миндалин, характер налетов	Признаки воспаления, обе миндалины увеличены	Без признаков воспаления, обе миндалины увеличены	Одностороннее увеличение «+» ткань	Налеты белесоватого цвета выступают на поверхности миндалин
Лимфатические узлы	Увеличены шейные л/у	Не увеличены	Увеличены при наличии метастазов	Не увеличены
Сопряженные заболевания	Есть	Нет	Нет	Нет

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Цели лечения

ОТ:

— ликвидация острых воспалительных процессов небных миндалин;

— предотвращение общих и местных осложнений.

ХТ:

— устранение очага хронической инфекции.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

ОТ:

— режим: изоляция пациента, постельный.

— диета — щадящая диета (молочно-растительная, витаминизированная), обильное питье.

ХТ:

— режим — в послеоперационном периоде строгий постельный.

— диета — в раннем послеоперационном стол № 0 и №1.

Медикаментозное лечение

ОТ:

1. Местная терапия: полоскание и орошение ротоглотки антисептическими растворами.

2. Жаропонижающая терапия:

— парацетамол при температуре свыше 38,50 С 10-15 мг/кг — разовая доза и не более 4 раз/сут;

— ибупрофен внутрь 10-30 мг/кг/сут в 2-3 приема;

— парацетамол внутрь или в свечах 30-50 мг/кг/сут в 4-6 приемов.

3. Антибактериальная терапия:

— при легких формах — амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг х 3 раза в сутки, энтерально — 10 дней;

— при ср/тяжелой и тяжелой форме — бензилпенициллина натриевую соль 100-150 тыс Ед/кг/сут на 4 раза- 7-10 дней, при невозможности пенициллинотерапии используются макролиды: кларитромицин гранулы для приготовления суспензии 125 мг или 250 мг 7,5мг/кг 2 раза в сутки, азитромицин 12мг/кг в 1 прием — 5дней, цефалоспорины 1-2 поколения: цефтриаксон — 20-75мг/кг/сут в 1 — 2 введения, цефепим- детям старше 2 мес по 50 мг/кг/сут в 3 введения, цефтазидим 1-6 г/сутки-10 дней.

4. Дезинтоксикационная терапия:

— 5% раствор глюкозы 150-400 мл в/в капельно,

— растворы электролитов 150-400 мл + 5% раствор тиамина 0,5-2 мл в/в капельно (по показаниям).

5. Антигистаминные средства:

— 2% раствор хлоропирамина в/м до года — 0,1-0,25 мл, 1-4 года — 0,3 мл, 5-9 лет — 0,4-0,5 мл, 10-14 лет — 0,75-1 мл 1-2 раза/сут- 5-7 дней;

— клемастин 6-12 лет по 1/2табл. 2 раза в день, детям старше 12 лет по 1 табл.2раза в день;

— лоратадин детям внутрь: от 2 до 12 лет -5 мг/сут (при массе тела меньше 30 кг), или 10 мг/сут (при массе тела 30 кг и больше) — 7 дней.

6. Противогрибковые лекарственные средства: суспензия флуконазола по 1 чайной ложке (50 мг) или таблетка 3 мг/кг/сут.

7. Муколитики: ацетилцистеин внутрь детям: до 2-х лет по 100 мг 2 раза/сут, от 2 до 6 лет по 100 мг 3 раза/сут, старше 6 лет по 200 мг 2-3 раза/сут.

8. Кортикостероиды по показаниям: преднизолон 2-15 мг 2-3 раза/сут внутрь.

ХТ:

1. Местная терапия: полоскание и орошение ротоглотки антисептическими растворами.

2. Антибактериальная терапия по показаниям:

— амоксициллин 50 мг/кг/сут 3 раза/сут внутрь — 7 дней,

— ампициллин 50 мг/кг/сут в/м 4 раза/сут — 7-10 дней,

— цефазолин 50-100 мг/кг/сут в/м 2-3 раза/сут — 7 дней,

— цефотаксим 50-100 мг/кг/сут 2 раза/сут в/м или в/в — 8 дней,

— цефтриаксон 20-80 мг/кг детям младшего возраста 1 раз/сут, 1-2г старше 12 лет 1 раз/сут, 2раза/сут 7-10 дней.

3. Обезболивание:

— детям до года 50% раствор метамизола 0,01 мл/кг,

— детям старше года — 50% раствор метамизола 0,1 мл на год жизни или фентанил в разовой дозе 2 мкг/кг в/м или в/в.

4. Инфузионная терапия по показаниям: 5% раствор глюкозы + растворы электролитов в/в капельно (объем инфузии в зависимости от возраста ребенка).

5. Жаропонижающая терапия по показаниям:

— парацетамол при температуре свыше 38,50 С 10-15 мг/кг — разовая доза и не более 4 раз/сут,

— ибупрофен внутрь 10-30 мг/кг/сут в 2-3 приема,

— парацетамол внутрь или в свечах 30-50 мг/кг/сут в 4-6 приемов.

6. Гемостатическая терапия по показаниям:

— этамзилат 0,1-0,25 г внутрь в 2-3 приема,

— 5% аминокапроновая кислота 100,0 в/в по показаниям.

7. Средства иммунокоррекции по показаниям — аутосеротерапия, применение иммуностимулирующих препаратов.

8. Витаминотерапия.

Другие виды лечения

ХТ:

— физиолечение: УФО, УВЧ, ультразвуковое воздействие, магнитотерапия, гелий-неоновое лазерное излучение;

— промывание миндалин по Н.В. Белоголововому и с помощью аппарата Тонзилор;

— средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия;

— гальванокаустика, диатермокоагуляция миндалин, криовоздействие на миндалины, лазерная лакунотомия.

Хирургическое лечение

ОТ: при появлении осложнений — паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит, сопровождающийся нагноением — вскрытие и дренирование абсцесса.

ХТ: тонзиллэктомия — полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью — капсулой.

Профилактические мероприятия ОТ и ХТ:

— избегать простудных заболеваний;

— своевременная и адекватная терапия при острых тонзиллитах.

Дальнейшее ведение ОТ и ХТ:

— диспансерное наблюдение у ЛОР-врача и педиатра; осмотр 1раз в 3 месяца, при отсутствии обострений 2раза в год;

— профилактическое лечение 2 раза в год.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

ОТ:

— ликвидация местного воспалительного процесса (отсутствие гноя на миндалинах);

— купирование симптомов интоксикации.

ХТ:

— устранение симптомов интоксикации и осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Ацетилцистеин (Acetylcysteine)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Декстроза (Dextrose)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Клемастин (Clemastine)

Лоратадин (Loratadine)

Метамизол натрия (mizole)

Парацетамол (Paracetamol)

Преднизолон (Prednisolone)

Тиамин (Thiamin)

Фентанил (Fentanyl)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Этамзилат (Etamsylate)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(A11) Витамины

(B05BB01) Электролиты

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

ОТ: экстренная госпитализация при выраженной интоксикации, болевом синдроме и гипертермии.

ХТ: плановая госпитализация; оперативное лечение — 2-х сторонняя тонзилэктомия.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. — М.: Медицина.-1994.-288с. 2. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. — М.:Медицина.-1997.-608с. 3. Ковалева Л.М. Аденоиды и сопутствующие заболевания. — СПб. 2003.-160с. 4. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. СПб.-2003.-124с. 5. Плужников М.С., Лавренова Г.В., и др. Хронический тонзиллит. — Пб.-2010.-224с. 6. Ковалева Л.М., Лакоткина О.Ю. Ангины у детей. — Л.: Медицина, 1981.-160с.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Заведующий отделением оториноларингологии «Национальный научный центр материнства и детства», к.м.н., доцент Бекпан А.Ж.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:

Заведующий кафедрой оториноларингологии АО «Медицинский университет Астана», д.м.н., профессор, главный внештатный оториноларинголог МЗ РК Джандаев С.Ж.

Указание условий пересмотра протокола: по истечению 5 лет со дня публикации протокола

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Источник