Особенности бактериальной ангины: симптомы, причины возникновения, лечение

Бактерии в моче. Почему их не нужно лечить

Урологам часто приходится рассказывать пациентам, что наличие бактерий в моче не является поводом для назначения лечения — если не выявлены другие изменения в анализах и нет иных жалоб. Объясняем, почему в случае бессимптомной бактериурии не нужно искать ее причину, «ходить по врачам» и безжалостно «выводить бактерии» антибиотиками.

Бессимптомная бактериурия — это выделение определенного количества бактерий в порции правильно собранной мочи у пациента без признаков и симптомов воспаления мочевыводящих путей.

Диагноз бессимптомной бактериурии устанавливается по результатам посева мочи — при выявлении в ней концентрации бактерий ≥105 в двух последовательных анализах у женщин и в одном анализе у мужчин.

Распространенность бессимптомной бактериурии у женщин увеличивается с возрастом — от 1% у школьниц до >20% у женщин старше 80 лет.

Существует взаимосвязь между наличием бактерий в моче и сексуальной активностью: например, исследования показали, что у сексуально активных женщин распространенность бессимптомной бактериурии выше, чем у монахинь того же возраста.

При этом у молодых здоровых женщин бессимптомная бактериурия редко длится дольше нескольких недель.

В норме моча стерильна, однако при определенных условиях может быть хорошей средой для размножения бактерий, например, при сахарном диабете.

Наличие в общем анализе мочи бактерий не говорит об обязательном высевании какой-либо бактерии при бактериологическом анализе (при посеве мочи). Точно так же повышенное количество лейкоцитов не всегда свидетельствует о наличии бактерий в моче.

У мужчин бессимптомная бактериурия встречается редко. Выявление бактерий в моче возможно у 6-15% пожилых мужчин старше 75 лет. При наличии бессимптомной бактериурии у молодых мужчин рекомендовано дообследование с целью исключения бактериального простатита.

Лечить бессимптомную бактериурию не надо.

Лечение бессимптомной бактериурии не требуется, потому что:

• наличие бактерий в моче не увеличивает вероятность развития заболеваний мочевого пузыря и почек;
• не приводит к повышению смертности;
• антибиотики первоначально стерилизуют мочу почти у всех пациентов, однако примерно через 6 месяцев бактериурия снова появляется. То есть лечение антибиотиками не только бесполезно, но и вредно, так как развивается невосприимчивость бактерий к антибиотикам (резистентность).

Лечение бессимптомной бактериурии показано у небольшой группы пациентов:

• пациенты, которым планируется выполнение оперативного лечения с возможным повреждением слизистых мочевых путей и возможным кровотечением;
• пациенты, перенесшие пересадку почки;
• беременные женщины.

С беременными не все однозначно. По статистике, 2-10% беременных женщин ставят диагноз бессимптомная бактериурия. Часто, при наличии бактерий в общем анализе мочи или наличии бактерий в низком титре (например, 10³), женщине сходу назначается антибиотик, который, скорее всего, совсем не нужен.

Дело в том, что большинство исследований по диагностике и лечению бессимптомной бактериурии у беременных относится к 70-80-м годам прошлого века. По их результатам у 20-30% беременных с ББ развивается острый пиелонефрит, который сопряжен с невынашиванием беременности, низкой массой плода и другими неблагоприятными факторами. Но за прошедшие десятилетия изменились многие факторы, и современные исследования (правда, немногочисленные) показывают низкий риск развития пиелонефрита у беременных женщин с бессимптомной бактериурией — около 3%!

В официальном гайдлайне Европейской ассоциации урологов и в российских рекомендациях указано, что лечить бессимптомную бактериурию у беременных необходимо. Возможно, с ростом качественных исследований по этой теме рекомендации поменяются. А пока показаны короткие курсы антибактериальной терапии для уменьшения частоты побочных эффектов. Возможно использование фосфомицина (Монурал) или антибиотика пенициллинового либо цефалоспоринового ряда (Амоксиклав, Супракс).

Источник

Бактериурия

Бактериурия — это лабораторный симптом, характеризующий присутствием бактерий в моче. Чаще всего это свидетельствует об инфекции мочевыводящих путей (почек, мочевого пузыря), однако может являться безобидной лабораторной находкой. Клинические проявления могут быть разнообразными — от абсолютно бессимптомного течения до ярко выраженных признаков (повышения температуры тела, боли в пояснице, расстройства мочеиспускания). Наличие бактериальной флоры в моче исследуется несколькими способами — физико-химическими, бактериологическими и т.д. Коррекция бактериурии осуществляется назначением антибактериальных препаратов.

Классификация

В зависимости от количества бактерий некоторые специалисты условно выделяют незначительную и выраженную бактериурию. В клинической практике используется только одна классификация, позволяющая определить тактику лечения пациента:

• Бессимптомная бактериурия. Характеризуется обнаружением в моче бактерий при отсутствии у пациента каких-либо жалоб и других лабораторных признаков инфекций мочевыводящей системы (лейкоцитурии и пр.).
• Симптоматическая бактериурия. Сочетание клинических симптомов и выявления бактерий в образце мочи.

Причины бактериурии

Нарушение подготовки к анализу

Довольно распространенная причина бактериурии. Неправильная подготовка к сдаче анализа мочи, особенно невыполнение или нетщательный туалет наружных половых органов может привести к ложноположительным результатам. Также неправильной считается сдача анализа мочи в период менструации. Кровь, являясь питательной средой для бактерий, создает благоприятную среду для их размножения.

При использовании нестерильной посуды для сбора мочи возможна контаминация пробы посторонней флорой. Для сдачи мочи в бактериологическую лабораторию на посев рекомендуется применять специальные пробирки с консервантами (борной кислотой, формиатом и боратом натрия), стабилизирующими бактериальный состав мочи.

Бессимптомная бактериурия

Обнаружение в моче бактериальной флоры без клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительных заболеваний МВП встречается у 1-5% здоровых женщин пременопаузального возраста, у 2-10% беременных, у 4-20% здоровых пожилых мужчин и женщин. У молодых здоровых мужчин бессимптомная бактериурия практически никогда не наблюдается.

Такие возрастно-половые особенности бактериурии связаны с анатомо-физиологическими особенностями женской урогенитальной системы, изменениями гормонального фона в период беременности и наступления менопаузы, а также с возрастными изменениями местного иммунитета. Бессимптомная бактериурия является доброкачественным состоянием и не требует никакого вмешательства, за исключением некоторых пациентов, входящих в группу высокого риска по развитию инфекции МВП.

Бактериурия

Инфекции мочевых путей

Наиболее частая причина бактериурии — острые, хронические и рецидивирующие формы инфекций МВП. Возбудителями данных патологий выступают преимущественно грамотрицательные энтеробактерии — кишечная палочка, клебсиелла, протеи. Очень редко инфекции мочеполовой системы вызываются грамположительной флорой — стафилококками, энтерококками. Инфицирование происходит несколькими путями. Самым распространенным признан восходящий путь — через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь и/или почки.

Реже возможен гематогенный или лимфогенный путь. Данный вариант возникает при наличии в организме дополнительного очага инфекции — пневмония, инфекции ротовой полости, ЛОР-органов. Степень бактериурии может быть различной, она не коррелирует с тяжестью заболевания и исчезает практически с первых дней лечения при правильно подобранных антибактериальных препаратах.

• Пиелонефрит. Это инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы почек с вовлечением интерстициальной ткани. Развивается преимущественно у молодых женщин (в 5-6 раз чаще, чем у мужчин).
• Цистит. Воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Однократный эпизод цистита возникает у половины женщин во всем мире.
• Неспецифический уретрит. Воспаление мочеиспускательного канала, напротив, более характерно для мужчин вследствие более длинной и узкой уретры.

Инфекции половых органов

Бактериурия при инфекциях мужских и женских половых органов встречаются очень редко. Они вызываются неспецифической условно-патогенной грамотрицательной и грамположительной флорой (кишечной палочкой, энтерококками, анаэробными бактериями) и часто протекают совместно с циститом, уретритом. Выраженность бактериурии никак не связана с интенсивностью воспалительного процесса.

• Инфекции мужской половой сферы. К ним относятся бактериальный простатит (занимает около 10% от всех случаев воспаления предстательной железы), и крайне редко, орхит и эпидидимит (воспаления яичка и его придатка), баланопостит (воспаление головки и крайней плоти полового члена).
• Инфекции женской половой сферы. Данные инфекции включают воспаления влагалища и/или вульвы (вагинит, вульвовагинит), шейки матки (цервицит).

Стоит отметить, что в случае инфекционных заболеваний половых органов, вызванных бактериями, провоцирующими венерические болезни, такие как хламидиоз, микоплазмоз, гонорея, бактериурия не развивается. Данные инфекции диагностируются другими специальными методами исследования.

Факторы риска бактериурии

К данной группе относятся заболевания или состояния, способствующие появлению в моче микроорганизмов:

• Глюкозурия: плохо контролируемая гипергликемия при сахарном диабете, длительный прием глюкокортикостероидов, различные эндокринные расстройства (болезнь/синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, глюкагонома).
• Ранее перенесенные ИМП.
• Нарушение оттока мочи: мочекаменная болезнь, врожденные аномалии строения мочевыделительной системы, стеноз мочеточников.
• Обратный заброс мочи: мочепузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс.
• Наличие установленного мочевого катетера.
• Смещение pH мочи в щелочную сторону: особенности питания, прием лекарственных препаратов.

Диагностика

Существует несколько диагностических способов для выявления бактериурии. Необходимая правильная подготовка перед сдачей анализа. В конкретной клинической ситуации лечащим врачом выбирается определенное исследование либо комбинация методов:

• Микроскопия. Обнаружение бактерий при непосредственном микроскопическом исследовании осадка отцентрифугированной мочи. Метод имеет крайне низкую диагностическую ценность. При микроскопии могут выявляться признаки неправильной подготовки пациента — обилие разнообразной флоры, большое количество слизи и клеток плоского эпителия.
• Тест на нитриты. В процессе жизнедеятельности бактерии, колонизирующие мочеполовой тракт, превращают нитраты, поступающие с пищей, в нитриты. Мочевые тест-полоски имеют специальную реагентную зону, окрашивающуюся в присутствии нитритов. Тест может быть ложноотрицательным при отсутствии в рационе пациента нитратов, инфицировании бактериями, не образующими нитритов (стрептококки), высоком содержании в моче аскорбиновой кислоты.
• Бактериологический посев. Данный способ считается золотым стандартом диагностики бактериурии. В лаборатории выполняется посев образца мочи на питательные среды для определенных бактерий. Для подтверждения диагноза «бессимптомная бактериурия» необходим как минимум 2-кратный посев с промежутком 24 часа. Недостатком метода является длительное время ожидания результата — 2 или 3 дня.
• Проточная цитофлуометрия. Некоторые современные автоматические анализаторы способны проводить подробную оценку клеточного состава пробы мочи, в том числе они подсчитывают количество бактерий.

Микроскопия, нитритный тест и проточная цитометрия считаются ориентировочными методами выявления бактериурии, а микробиологический посев и — подтверждающим. Важный момент — в случае получения роста бактерий, достигающих клинически значимого титра (выше 10х5 колониеобразующих единиц на мл) при посеве, обязательно определяется чувствительность к антибактериальным препаратам. Это необходимо для подбора терапии.

Помимо обнаружения бактериурии, для дифференцирования этиологии ее возникновения, требуются дополнительные исследования:

• Анализ мочи. Показатели ОАМ помогают выяснить причину бактериурии. Например, наличие лейкоцитов и щелочная реакция мочи с высокой вероятностью исключает бессимптомную бактериурию; увеличение содержания белка, эритроцитов может указывать на пиелонефрит. Обнаружение при микроскопии клеток переходного эпителия свидетельствует о поражении мочевого пузыря или уретры, а почечного эпителия и большого числа цилиндров — о поражении почек.
• УЗИ. На УЗИ почек при пиелонефрите отмечается расширение ЧЛС, также можно выявить аномалии строения мочеточников. При простатите на УЗИ предстательной железы выявляется увеличение ее размеров, снижение эхогенности. При эпидидимите на УЗИ яичка визуализируется увеличение придатка, диффузные изменения.
• Осмотр гинеколога. При подозрении на гинекологическое заболевание нужна консультация гинеколога, который проводит осмотр половых органов, бимануальное влагалищное исследование, кольпоскопию. При необходимости выполняется забор мазка со слизистых или отделяемого для культурального исследования.
• Осмотр уролога. Аналогичным образом при наличии показаний мужчинам назначается консультация уролога для пальцевого ректального исследования, забора простатической жидкости или эякулята.

Бакпосев мочи на питательные среды

Коррекция

При обнаружении бактериурии требуется обращение к врачу для проведения коррекции. Бессимтомная бактериурия в подавляющем большинстве случаев не требует лечения. Исключение составляют беременные женщины, пациенты с установленными мочевыми катетерами, больные с плохо контролируемым сахарным диабетом — данным больным показана антибактериальная терапия. При симптоматической бактериурии рекомендуется следующее лечение:

• Пиелонефрит. Препаратами первой линии выступают пециниллины (амоксициллин/квавуланат), цефалоспорины (цефиксим, цефтибутен). При резистентных к ним штаммах прибегают к фторхинолонам (левофлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспоринам нового поколения (цефепим).
• Цистит. Применяются фосфомицина трометамол либо нитрофураны (нитрофурантоин, фуразолидон). При рецидивирующем цистите назначаются препараты на основе экстракта клюквы, D-манноза, растительные средства (канефрон). Также при рецидивах некоторые специалисты рекомендуют лиофилизат бактериального лизата кишечной палочки.
• Инфекции половых путей. При простатите, эпидидимите используются фторхинолоны, макролиды (азитромицин), при вульвовагинитах, цервицитах — инстилляции растворами антисептиков и антибиотики, активные против анаэробной флоры (метронидазол, клиндамицин).

Прогноз

Бактериурия сама по себе не может служить предиктором клинического исхода. Прогноз напрямую определяется основным заболеванием — наиболее благоприятный при бессимптомной бактериурии, циститах, уретритах. Часто возникающий пиелонефрит способствует формированию конкрементов в почках. При тяжелом двустороннем пиелонефрите могут развиться серьезные жизнеугрожающие осложнения — карбункул, абсцесс почки, гидронефроз. Крайне редким и наиболее фатальным последствием пиелонефрита является уросепсис.

Источник