Онкопатология под «маской» ургентных осложнений хронического тонзиллита
Содержание статьи
В статье представлен клинический случай острого гнойного заболевания ЛОР-органов, послужившим причиной госпитализации пациента в стационар, в результате лечения которого диагностирована злокачественная опухоль ротоглотки с первичным очагом в правой нёбной миндалине. Отображена клиническая картина заболевания, описаны этапы обследования пациента, на основании которого выставлен диагноз. Представлены результаты лабораторных и инструментальных методов исследования в динамике до и после операции, результаты гистологического исследования. Ключевые слова: нёбные миндалины, хронический тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, новообразование.
Введение.
Ангина и хронический тонзиллит занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости взрослых и детей: среди детей составляет 15-63%, среди взрослого населения до 40 лет — 4-37% [6]. По данным Кисловой и соавт. за последние десятилетия в 2, 1 раза увеличилось количество пациентов с паратонзиллитом. Кроме того, в 10, 8% случаев хронический тонзиллит вызывает такие опасные осложнения, как паратонзиллит, парафарингит, флегмона клетчаточных пространств шеи, медиастенит [2]. В различных литературных источниках делается акцент на увеличение за последние несколько лет экстренных операций по хирургическому дренированию паратонзиллярного абсцесса [1-4] и вторичных тонзиллогенных флегмон шеи [5].
Особое место в медицине занимает проблема злокачественных опухолей головы и шеи, среди которых рак ротоглотки составляет 0, 7% у мужчин и 0, 09% у женщин России. Чаще всего онкологический процесс локализуется в области небных миндалин — 63, 7%, у 20, 8% — в корне языка, у 9, 1% — в области задней стенки глотки, у 5, 2% — в области мягкого неба [9].
В свою очередь, микроорганизмы вызывающие воспалительные заболевания в полости рта имеют широкий клинический спектр, от легких инфекций до образования гнойных процессов и сепсиса. Это происходит в результате нарушения барьерной функции орофарингеальной области при наличии предрасполагающих факторов [10].
Тонзиллогенный сепсис развивается на фоне ангины или хронического тонзиллита в результате распространения возбудителя лимфогенным или гематогенным путём [7, 8, 11]. Способствовать распространению инфекции могут состояния, сопровождающиеся нарушением кровообращения и угнетением иммунной системы такие, как сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, приём иммунодепрессантов, и другие сопутствующие хронические инфекции [8].
При молниеносном сепсисе клиническая симптоматика стремительно нарастает, на протяжении нескольких часов развивается инфекционно-токсический шок, и в течение 1-3 суток заболевание заканчивается летальным исходом [4, 5, 6].
Пациенты и методы исследования.
Больной С., 64 лет, поступил по неотложным показаниям в приёмное отделение ФГБУ «КБ № 1» УДП РФ.
При поступлении предъявлял жалобы: на сильную боль в горле, преимущественно справа, болезненность при глотании, затруднение приема жидкой, твердой пищи, ощущение удушья, ограничение открывания рта.
Анамнестически было известно, что болевой синдром в горле и субфебриллитет беспокоили на протяжении 2-х дней. Ранее пациент наблюдался у врача-оториноларинголога по поводу хронического тонзиллита, проходил курсы промывания лакун миндалин, с положительным эффектом — ремиссия была около 6 месяцев. Далее более 10-ти лет не наблюдался по данному заболеванию. За 2 дня до госпитализации при появлении болей в горле самостоятельно начал принимать Ибупрофен, без положительного эффекта. Утром, в день поступления, появилось ощущение удушья. Пациент вызвал бригаду скорой медицинской помощи, был доставлен ФГБУ «КБ №1» УДП РФ.
Из анамнеза жизни известно, что аллергологический анамнез не отягощён.
Около 5-ти лет страдал Сахарным диабетом 2 типа. Ежедневно принимал назначенную эндокринологом терапию, глюкометрию проводил нерегулярно.
Постоянно принимал Глибомет по 1 таб. (утро, вечер), Галвус мет, Небивалол 1 таб. 1 р/д (утро).
При поступлении был произведен оториноларингологический осмотр. При передней риноскопии преддверие носа было свободное, перегородка носа — искривлена вправо, слизистая полости носа — розовая, в носовых ходах отделяемого не было, нижние носовые раковины были увеличены с двух сторон.
При фарингоскопическом исследовании отмечалась асимметрия мягкого неба за счет выраженного отёка и инфильтрации мягкого нёба, язычка мягкого нёба, правой передней небной дужки, а также имелись незначительный отёк левой передней нёбной дужки и сужение просвета ротоглотки. Правая нёбная миндалина была рыхлая без налетов. Была отмечена гиперемия задней стенки глотки.
Пациенту была проведена фиброларингоскопия, в ходе которой было выявлено: стекловидный отек язычной поверхности надгортанника, слизистой оболочки черпаловидных хрящей. Голосовые складки серые, подвижные, при фонации смыкаются полностью.
На основании жалоб пациента, данных анамнеза, объективного осмотра, фиброларингоскопии поставлен предварительный диагноз: Основной: Правосторонний паратонзиллярный абсцесс. Хронический тонзиллит. ТАФ II. Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь. Пациент был дообследован в экстренном порядке. Результаты приведены ниже.
Пациенту было проведено инструментальное обследование: КТ шеи и УЗИ мягких тканей шеи.
При проведении УЗИ мягких тканей шеи было выявлено: признаки подчелюстного, шейного лимфаденита более выражены справа.
При проведении КТ шеи с контрастным усилением. Контраст: Омнискан 0, 5 ммоль/мл 20 мл
КТ — признаки правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Признаки выраженной двухсторонней лимфаденопатии.
Перед операцией у пациента в клинической анализе крови наблюдался лейкоцитоз 25, 51 109 с палочкоядерным сдвигом, повышение неспецифических показателей острого воспаления.
Кроме того, при иммунологическом исследовании показатель Прокальцитонина (кол. ) составил 12, 25 нг/мл (норма 0. 05).
В связи с нарастанием у пациента удушья, одышки, с данными лабораторно-инструментальных методов обследований, диагностированием сепсиса был проведён врачебный консилиум, в ходе которого было принято решение о проведении хирургического лечения в экстренном порядке по жизненным показаниям в объёме: Правосторонняя абсцесстонзиллэктомия. В ходе оперативного пособия выполнена ревизия паратонзиллярного и парафарингеального пространств, парафарингеально получено обильное гнойное отделяемое, интраоперационно установлен назогастральный зонд. Удалённый макропрепарат правой нёбной миндалины отправлен на патогистологическое исследование, препарат подготовлен и окрашен гематоксилином и эозином.
В послеоперационном периоде, учитывая системную воспалительную реакцию, пациенту была назначена медикаментозная терапия: Амикацин 1г. 1 р/д, Меронем 1г 2 р/д, Микосист 50мг 1 р/д, Кетопрофен 2, 0 при болях. Местно ротовые ванночки с раствором антисептика — Октенисепт в разведении 1: 6.
Результаты и анализ исследований.
Субъективно: боль в горле, учитывая хирургический фактор, у пациента уменьшилась на 5-е сутки после операции, на 14-е сутки болевой синдром практически купирован. В данном клиническом случае болевой синдром оценивали ежедневно с помощью визуально-аналоговой шкалы от 0 до 10, где 0 — болевой синдром отсутствует, 10 — болевой синдром очень сильный. При возникновении необходимости в обезболивании пациенту вводили Кетонал 2мл в/м. Постепенно необходимость в анальгетиках уменьшилась, также применяли местно антисептические препараты с местным анестетиком. На 14-е сутки было восстановлено пероральное питание. Нормализация температуры тела — 36, 7С. Состояние оценивалось как удовлетворительное.
Объективно на 14-е сутки после операции реактивные явления в ротоглотке уменьшились, правая ниша миндалины заживала вторично под фибрином.
В клиническом анализе крови на 1-е сутки после операции отмечалась положительная динамика в лабораторных анализах: снижение уровня лейкоцитов до 17, 78 109 (перед операцией лейкоциты в клиническом анализе крови составляли 25, 51 109), уменьшение уровня прокальцитонина до 9, 73 нг/мл. Пациенту в связи с тяжестью состояния контроль лабораторных анализов проводился ежедневно. Далее в течение всего раннего послеоперационного периода в лабораторных анализах отмечалось постепенное снижение уровня лейкоцитов и уменьшение уровня прокальцитонина. На 14-е сутки после операции — лейкоцитарная формула крови в пределах нормы, сохранялось повышение показателя СОЭ 34 мм/час. При иммунологическом исследовании на 14-е сутки после операции показатель прокальцитонина составил 0, 11 нг/мл (норма 0. 05 нг/мл).
Гистологическое исследование операционного материала показало наличие низкодифференцированного плоскоклеточного рака небной миндалины с инвазией в паратонзиллярную клетчатку.
Пациента выписали на 15-е сутки после хирургического лечения, далее он был отправлен на консультацию к онкологу для дальнейшего обследования и лечения.
Далее данному пациенту было проведено стадирование заболевания в соответствии с классификацией TNM 2009 г. — T3N0M0 III стадия. Пациенту было назначено лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению рака ротоглотки от 2018г.: была выполнена резекция ротоглотки с односторонней шейной лимфодиссекцией и конкурентная ХЛТ.
Обсуждение.
При поступлении у пациента наблюдалась типичная клиническая картина правостороннего паратонзиллярного абсцесса, осложнённого парафарингеальным абсцессом, вероятнее всего на фоне сопутствующей патологии: СД 2 типа в стадии декомпенсации. Диагноз был подтверждён показателями клинико-инструментального обследования, выявлена системная воспалительная реакция в ответ на местный инфекционный процесс, что, вероятнее всего, возникло на фоне иммуносупрессивного состояния — декомпенсации сахарного диабета. По результатам патогистологического исследования, выявлен низкодифференцированный плоскоклеточный рак небной миндалины с инвазией в паратонзиллярную клетчатку.
В литературе встречаются упоминания о сепсисе, как осложнении лечения злокачественных опухолей головы и шеи. Согласно исследованию, Pulgar B. D. et al. Rev. Med. Chil. 2019, в котором изучалась смертность в течение 30 дней после получения системной химиотерапии, 52, 9% смертей были связаны с лечением, и сепсис был наиболее частой причиной.
По данным других исследований, проводившихся в Индии ретроспективно с 2013 по 2017 год, сепсис был основной причиной смерти у пациентов, получавших лучевую и химиотерапию в соответствии со стандартными рекомендациями [11].
В литературе практически отсутствуют упоминания о сепсисе как об осложнении непосредственно рака орофарингеальной области. Garcia-Carretero R из Мадридского госпиталя представлен клинический случай пациентки с распространенной опухолью орофарингеальной области, послужившей источником бактериемии с формированием абсцессов в печени [10].
Клиническая значимость данного наблюдения состоит в том, что предоперационное обследование пациента при проведении дифференциальной диагностики позволило с уверенностью поставить диагноз: Правосторонний паратонзиллярный абсцесс, как осложнение хронического тонзиллита в стадии декомпенсации. Однако морфологическое исследование выявило неопластический процесс. В данном клиническом случае, не смотря на роль хронического тонзиллита в развитии гнойных и опухолевых процессов, у пациента гнойно-септическое воспаление и опухолевый процесс следует рассматривать как два самостоятельных процесса одной анатомической локализации и не являющихся осложнением одного другим.
Выводы.
- У пациента на фоне наличия хронической сопутствующей патологии, такой как СД 2 типа в стадии декомпенсации, развилось иммуносупрессивное состояние. В свою очередь, наличие у пациента хронического тонзиллита в анамнезе в стадии декомпенсации способствовало развитию его местного осложнения. В данном случае эти 2 сопутствующие патологии в комплексе способствовали быстрой генерализации бактериальной инфекции и развитию септических осложнений на 2-е сутки после начала заболевания.
- Абсцесстонзиллэктомия и проведение гистологического исследования в ранние сроки позволило верифицировать рак, поставить окончательный диагноз, и определить план дальнейшего обследования и лечения пациента.
Список литературы:
- Крюков А. И., Изотова Г. Н., Захарова А. Ф., Чумаков П. Л., Киселева О. А. Актуальность проблемы хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии. 2009;5: 4-6.
- Кислова Н. М. Структура ургентной патологии и оказание неотложной помощи больным в ЛОР-стационаре: Дис…. канд. мед. наук. М. ; 2002.
- Крюков А. И., Захарова А. Ф., Чумаков П. Л. Современные тенденции в лечении хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии. 2013;5 (приложение): 177-178.
- Мустафаев Д. М., Свистушкин В. М., Самбулов В. И., Мусатенко Л. Ю., Пыхтеева Е. Н., Пряников П. Д. Тактика лечения больных с флегмонами шеи тонзиллогенного генеза. Вестник оториноларингологии. 2012;5 (приложение): 247-248.
- Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. Воспалительные заболевания глотки; Руководство для врачей/Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. — Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007. — 286с.
- Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология: Учебник/В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, Л. А. Лучихин. — М.: Медицина, 2007. — 576с.
- Слесаренко А. В., Егоров В. И., Козаренко А. В. Возможности улучшения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде после тонзилэктомии; Российская оториноларингология, — 2008; 3: 93-94.
- Свистушкин В. М., Мустафаев Д. М. Парафарингит, тонзиллогенный сепсис: особенности патогенеза, клиническая картина и современные представления о лечении; Вестник оториноларингологии, — 2013; 3: 29-34.
- Чиссов В. И., Дарьялова С. Л. Клинические рекомендации. Онкология. — Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009. — 925с.
- . Garcia-Carretero R Bacteraemia and multiple liver abscesses due to Fusobacterium nucleatum in a patient with oropharyngeal malignancy. BMJ Case Rep. 2019 Jan 29;12 (1).
- Sandeep Muzumder, S Nirmala, HU Avinash, Prashanth Bhat Kainthaje, MG John Sebastian, and John Michael Raj. Early Competing Deaths in Locally Advanced -and-Neck Cancer).. Indian J Palliat Care. 2018 Oct-Dec; 24 (4): 446-450.
Статья добавлена 21 апреля 2021 г.
Источник
Рак глотки
Рак глотки — злокачественный опухолевый процесс, локализующийся в глотке, характеризующийся инфильтративным и быстрым ростом, регионарным метастазированием в лимфатические узлы и отдаленным метастазированием в соматические органы. Рак глотки сопровождается чувством инородного тела, болями, нарушениями глотания, изменением голоса, носовыми кровотечениями, а также общими симптомами раковой интоксикации. Диагностируется рак глотки на основании данных биопсии. Распространенность ракового процесса оценивается при помощи риноскопии, отоскопии, ларинго- и фарингоскопии, рентгенологических и томографических исследований. Рак глотки лечиться путем радикального хирургического удаления опухоли. Оперативное вмешательство может комбинироваться с химиотерапией и лучевым воздействием на раковые клетки.
Общие сведения
Рак глотки поражает преимущественно людей в возрасте старше 40 лет. Более чем в половине случаев рак глотки локализуется на небных миндалинах. У 16% больных рак глотки располагается на ее задней стенке, у 10,5% — на мягком небе. По своему гистологическому строению рак глотки может быть представлен лимфоэпителиомой, карциномой, ретикулоцитомой, цитобластомой или смешанной опухолью.
Рак глотки склонен к интенсивному инфильтративному росту и характеризуется бессимптомностью начального периода. В связи с этим примерно у 40% больных рак глотки диагностируется уже в III и IV стадии, а у 45% пациентов с впервые диагностированным раком глотки выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Рак глотки
Причины возникновения рака глотки
Рак глотки может возникать как первично злокачественная опухоль, так и в результате метаплазии доброкачественных опухолей глотки. На сегодняшний день отоларингологии не известна однозначная причина, запускающая злокачественную трансформацию клеток с развитием рака глотки. Однако выделен целый ряд факторов, которые считаются предрасполагающими или триггерными в отношении рака глотки. Первое место среди них отводится употреблению табака. Предполагают, что рак глотки развивается в результате хронического раздражения слизистой при табакокурении или жевании табака. Более 90% пациентов с раком глотки регулярно использовали табак в том или ином виде. Жевание табака может также спровоцировать появление рака языка и других злокачественных или доброкачественных опухолей полости рта.
Раздражающим действием, способным вызвать рак глотки, обладают и алкогольные напитки. По данным статистики около 75% больных раком глотки имеют в анамнезе указание на злоупотребление алкоголем. Наибольшим риском в отношении рака глотки считается сочетание злоупотребления алкоголем и табакокурения. Благоприятствующим фактором в развитии рака глотки может выступать плохо подогнанный зубной протез. Причем многие авторы указывают на то, что триггерным фактором является не механическое травмирование слизистой протезом, а впитывание им алкоголя и табака, воздействие которых в свою очередь вызывает рак глотки.
Факторами риска в развитии рака глотки являются хронические воспалительные заболевания: фарингит, тонзиллит, хронический синусит и пр. К предраковым состояниям относятся лейкоплакия и эритроплакия глотки. Определенную роль в возникновении рака глотки играет также инфицированность ВПЧ — вирусом, являющимся причиной образования кондилом, бородавок и папиллом.
Симптомы рака глотки
В начальном периоде рак глотки, как правило, имеет бессимптомное течение. Этот период может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Обычно первым клиническим проявлением рака глотки является чувство инородного тела или комка в глотке. Затем присоединяется болевой синдром. Отмечаются расстройства прохождения пищи в пищевой канал, поперхивания и нарушения глотания. Возможно онемение различных участков глотки и полости рта. Помимо местных проявлений рак глотки имеет общие симптомы, которые обусловлены раковой интоксикацией и проявляются головными болями, вялостью, общей слабостью, недомоганием, снижением веса, отсутствием аппетита.
Симптоматика рака глотки может быть различной в зависимости от его месторасположения. Распространение опухоли на мягкое небо приводит к нарушению его подвижности, что обуславливает появление гнусавого оттенка голоса и попадание жидкой пищи в нос во время еды. Если рак глотки локализуется на ее боковой поверхности, то, прорастая в глубь тканей, он может захватить сосудисто-нервный пучок шеи и явиться причиной массивного кровотечения. Расположение рака в носоглотке часто сопровождается прорастанием опухоли в евстахиеву трубу с нарушением ее проходимости. В результате возникает острый средний отит, который может переходить в хронический экссудативный средний отит, а при присоединении вторичной инфекции — в хронический гнойный средний отит; развивается тугоухость. Находящаяся в носоглотке опухоль зачастую нарушает вентиляцию придаточных пазух носа, что ведет к развитию синусита с появлением болей в области воспаленной пазухи. Локализующийся в носоглотке рак может прорастать в полость черепа с появлением клинической картины, характерной для опухоли головного мозга.
В большинстве случаев рак глотки имеет эпителиальное происхождение и склонен к распаду. Наиболее часто распадается рак гортаноглотки, что связывают с травмированием опухоли принимаемой пищей. Изъязвленный и разлагающийся рак глотки приводит к появлению кровянистых примесей в слюне и мокроте, а также к постоянному неприятному запаху изо рта. Распад опухоли, расположенной в носоглотке, является причиной частых носовых кровотечений.
Рак глотки может иметь экзофитный и эндофитный рост. Экзофитная опухоль обычно расположена на широком основании, отличается бугристой и местами изъязвленой поверхностью, при прикосновении к которой наблюдается кровоточивость. Такое образование часто характеризуется розовой или серой окраской и окружено воспалительным инфильтратом. Эндофитный рак глотки представляет собой легко кровоточащую язву, покрытую грязновато-серым налетом. Чаще всего он располагается на одной из миндалин и приводит к увеличению ее размеров в сравнении со здоровой.
Диагностика рака глотки
Благодаря малосимптомному начальному периоду рак глотки может стать случайной диагностической находкой при осмотре на приеме у терапевта, отоларинголога или стоматолога. Подтвердить рак глотки может проведение гистологического исследования образца опухоли, взятого во время биопсии. Исследование мазков-отпечатков с поверхности опухоли малоинформативно и имеет значение только тогда, когда обнаруживает наличие атипичных клеток.
При подозрении на рак глотки биопсия должна проводиться под контролем фарингоскопии. Если опухоль находится в толще небной миндалины и не сопровождается изъязвлением, то биопсия может дать ложноотрицательный результат в связи с тем, что опухолевый участок не попал во взятый с поверхности миндалины биопсийный образец. Поэтому при одностороннем увеличении миндалины, предполагая рак глотки, желательно провести одностороннюю тонзиллэктомию с последующим тщательным изучением тканей различных участков удаленной миндалины.
Определить распространенность злокачественного процесса при раке глотки помогает риноскопия, ларингоскопия, исследование проходимости евстахиевой трубы, отоскопия, рентгенография черепа и околоносовых пазух, КТ черепа и глотки, МРТ головного мозга, биопсия лимфоузлов и др. Дифференцировать рак глотки необходимо от доброкачественных опухолей глотки, инородного тела глотки, ангины, болезни Вегенера, сифилиса.
Лечение рака глотки
В основе лечения рака глотки лежит хирургический метод. Операция проводится под общим наркозом. Предварительно под местной анестезией выполняется трахеостомия и интубационная трубка вводится через трахеостому. Для избежания интраоперационного кровотечения проводится перевязка наружной сонной артерии. В зависимости от распространенности опухоли применяется наружный или чрезротовой доступ. В ходе операции опухоль должна быть удалена вместе с расположенными на 1 см по ее периметру визуально неизмененными тканями. Если рак глотки локализуется в небной миндалине, то операция заключается в удалении пораженной миндалины, прилегающей к ней области корня языка, небных дужек и парафарингеальной клетчатки. Если рак глотки прорастает в гортань, то проводят циркулярную резекцию глотки и удаление гортани. Операция заканчивается формированием трахеостомы, ортостомы и эзофагостомы. Спустя 3 месяца после ее проведения возможно выполнение пластики глотки и пищевода для восстановления естественного пути прохождения пищи.
Рак глотки I-II стадии подлежит только хирургическому лечению. Рак глотки III стадии является показанием к комбинированному лечению: операция в сочетании с лучевой терапией. Облучение как самостоятельный способ лечения применяется, когда операция противопоказана или пациент отказывается от нее, а также при послеоперационном рецидиве. Лечение может проводиться контактным или дистанционным способом. В комбинации с хирургическим вмешательством или в качестве паллиативного лечения рака глотки возможно применение химиотерапии.
Прогноз и профилактика рака глотки
Пятилетняя выживаемость пациентов, имеющих рак глотки I-II стадии, после его радикального удаления составляет по разным данным от 65 до 95%, у пациентов с раком глотки III стадии после комбинированного лечения — 45-65%.
Предупредить рак глотки поможет отказ от курения, жевания табака и злоупотребления спиртными напитками. Также необходимо следить за состоянием зубных протезов, своевременно лечить заболевания носоглотки и доброкачественные опухоли глотки. Своевременное обращение к отоларингологу позволяет врачу диагностировать рак глотки на I-II стадии заболевания, что значительно улучшает прогноз лечения.
Источник