Когда прививаться тем, кто переболел COVID-19?

В стране продолжается массовая вакцинация от ковида. Всё больше тех, кто сделал эту прививку. Но вопросов, касающихся защитных уколов и загадочных антител, меньше не становится.

Стоит ли вакцинироваться людям, уже переболевшим новой коронавирусной инфекцией? Есть ли прямая связь между количеством антител в крови и защитой от вируса? Почему при использовании одной и той же вакцины её эффективность для разных людей может быть различной? Об этом рассказала директор Центра иммунологии и вакцинации в Перми, врач аллерголог-иммунолог высшей категории Людмила Евдокименко.

Иммунный ответ врагу

Вера Шуваева, «АиФ-Прикамье»: Людмила Тимофеевна, перед прививкой от ковида обязательно сдавать тест на антитела Ig G?

Людмила Евдокименко: Нет, в поликлиниках его не требуют. Сдать самому ради интереса? Пожалуйста. Но, во-первых, даже если Ig G есть, то негативного воздействия прививка не окажет. Во-вторых, не исключён ложноположительный результат. То есть анализ показывает, что антитела имеются, а на самом деле их нет. Редко, но такое бывает. Из-за погрешностей тест-системы, например. Или за счёт перекрёстной реакции антител, когда человек болел не COVID-19, а другим типом коронавируса.

— Почему тем, кто ковидом переболел, вакцинироваться пока не рекомендуют?

— В вакцинации этих пациентов нет смысла: у них уже выработались защитные антитела. Да и вакцины, как я понимаю, у нас ещё не слишком много. Поэтому в первую очередь надо защитить тех, у кого антитела отсутствуют. А переболевшим ковидом логичнее делать прививку не раньше чем через три-четыре месяца после болезни.

— Может ли «Спутник V» снизить количество имеющихся у человека антител?

— Наоборот, вакцина, выступая в роли бустера, должна их количество повысить. Но зачем постоянно стимулировать иммуннную систему? Антитела – это особые белки (иммуноглобулины) плазмы крови, которые вырабатываются организмом в ответ на попадание чужеродного инфекционного агента. Однако искусственно повышать их в три, в пять и более раз абсолютно не нужно. При такой стимуляции иммунитета возрастает риск развития аутоиммунных заболеваний.

— Когда титры антител выше: после прививки или после болезни?

— Всё индивидуально. Но обычно после вирусного заболевания они выше, чем после вакцинации. Скорее всего, с COVID-19 ситуация аналогична.

— Со временем титры падают?

— Конечно. Никакой организм не будет держать готовую к бою «армию». Это очень затратно. Поэтому антитела потихоньку снижаются. Остаётся тот минимум, который необходим, чтобы при первой встрече с «врагом» распознать его и подобные антитела нарастить.

Плюс клеточная память

— У кого-то из пациентов, перенёсших ковид, Ig G равен 20, а у кого-то, к примеру, — 2. Значит, и защита от вируса у этих людей отличается на порядок?

— Прямой связи тут нет. Потому что помимо гуморального иммунитета, который определяется наличием иммуноглобулинов IgA, IgM и Ig G, существует ещё клеточный. И человек, у которого Ig G  невысокий, но есть клеточная память, может быть защищён даже лучше, чем человек с высоким Ig G.

— Про клеточный иммунитет хотелось бы поподробнее.

— Эти клетки иммунной системы образуются в костном мозге, затем транспортируются в тимус (вилочковую железу) и там проходят дифференцировку. Получаются тимусзависимые лимфоциты трёх видов: Т-киллеры (они уничтожают антигены), Т-хелперы (обеспечивают слаженную работу клеточного и гуморального иммунитета) и Т-супрессоры (подавляют активность иммунного ответа).

Т-клетки способны не просто справиться с инфекцией, но и хранить память о встрече с вирусом очень долго, годами. И если вирус снова попадёт в организм человека, то во многом именно благодаря клеточной памяти инфекция не разовьётся или будет протекать значительно легче.

— Выходит, не антителами едиными жив наш иммунитет?

— Совершенно верно. Только взаимодействуя между собой, гуморальный и клеточный иммунитет создают наиболее полную защиту от конкретного инфекционного агента.

— Говоря об антителах, вы упомянули IgA. Что это за иммуноглобулин? И почему в лабораториях делают тесты лишь на IgM и Ig G?

— Иммуноглобулин A очень важен. Он обитает в слизистых, «входных воротах» инфекции. Определить IgA к коронавирусу можно, технически тут нет проблем. Но, как и при других инфекциях, определяют в основном иммуноглобулин M и иммуноглобулин G. Стандартная ситуация.

Наличие IgM говорит об острой стадии заболевания, а Ig G – о том, что человек либо переболел, либо прошёл вакцинацию. Хотя у коронавируса есть и свои особенности. Например, IgM  может сохраняться до двух месяцев: человек переболел давным-давно, а он до сих пор циркулирует в крови. Вообще вопросов, связанных с COVID-19, немало. Ведь эта инфекция новая, и исследования её ещё продолжаются.

Наличие IgM говорит об острой стадии заболевания, а Ig G – о том, что человек либо переболел, либо прошёл вакцинацию.

— А определить клеточный иммунитет как-то можно?

— Рутинными лабораторными методами – нет. Для тест-систем он пока неуловим. В каких-нибудь специальных научных лабораториях, наверное, это реально.

Риск или польза?

— Информация о противопоказаниях при вакцинации от COVID-19 довольно противоречивая. Одни говорят, что диабетикам и аллергикам прививаться нельзя, другие – что можно. Кому верить?

— Все люди с хроническими заболеваниями должны наблюдаться лечащими врачами. И именно им решать вопрос с прививкой. Главный прицип при этом – сопоставление рисков: когда риск выше – при вакцинации или при заболевании ковидом и его последствиях. Кроме того, любая вакцина со временем расширяет свои показания. Тот же «Спутник V», запрещённый поначалу пожилым людям старше 60 лет, теперь разрешён им. Не исключено, что накопление опыта клинических исследований приведёт и к снятию каких-то сегодняшних медицинских отводов.

Не исключено, что накопление опыта клинических исследований приведёт и к снятию каких-то сегодняшних медицинских отводов.

— Скорость, с которой снижаются антитела, выработавшиеся после прививки либо болезни, у разных людей различна. От чего это зависит?

— От тяжести заболевания, состояния иммунной системы, образа жизни, питания и т.д. К примеру, при дефиците в организме белка меньше будет и антител – это же белковая фракция. А к дефициту ведут и несбалансированное питание (в группе риска – вегетарианцы, особенно дети), и нарушения пищеварения, и заболевания почек, связанные с потерей белка. От образа жизни, кстати, во многом зависит и эффективность прививки. Двухлетний иммунитет после неё – это всего лишь ожидаемая средняя цифра в популяции.

Кстати

Чем отличаются вакцины от ковида?

В конце февраля в России зарегистрировали очередную вакцину от COVID-19. Теперь отечественных противоковидных вакцин у нас три. Это:

• «Спутник V», разработанный НИЦ им. Гамалеи,
• «ЭпиВакКорона» (разработчик – ГНЦ «Вектор» из Новосибирска)
• «КовиВак» от ФНЦ им. Чумакова.

«Спутник V» — векторная вакцина. В качестве вектора, доставляющего в организм генный материал коронавируса, в двух дозах этой вакцины используются два разных штамма аденовируса. Аденовирус живой, но лишён способности размножаться. Из него вырезали участок и вставили на это место частичку «короны» — белок, синтезирующий антитела.

В «ЭпиВакКороне»  нет вообще никакого вируса – ни живого, ни мёртвого. Она создана на основе искусственных белков (пептидов), копирующих фрагменты натурального коронавируса.

«КовиВак» — инактивированная вакцина из живого, но нейтрализованного коронавируса. Это классический тип вакцин, производимых и используемых ещё с прошлого века.

Важно!

Власти обещают, что выбирать, какой вакциной прививаться от ковида, мы сможем уже весной. По словам вице-премьера Правительства РФ Татьяны Голиковой, до марта вакцинация будет осуществляться вакциной «Спутник V».  С марта к ней добавится «ЭпиВакКорона», а с апреля  — «КовиВак».

В России уже несколько месяцев идет программа массовой вакцинации против коронавируса. Однако некоторые люди, сделавшие прививку, все же заболевают COVID-19. Врачи и ученые пока советуют не снимать маски даже тем, кто сделал прививку.

Фото: Reuters

Массовая вакцинация против коронавируса идет в России с января. Официальной статистики по привитым нет. Однако в конце февраля главный эпидемиолог Министерства здравоохранения РФ Николай Брико сообщил, что всего в стране привито около 4 млн человек — это примерно 2,84% населения. На данный момент в России прививают двумя вакцинами — «Спутником V» и «ЭпикВакКороной» от центра «Вектор».

При этом врачи и чиновники в большинстве своем пока не рекомендуют привитым снимать маски. А некоторые привитые сообщают о том, что заболели даже после двух уколов вакцины. Подобные случаи, однако, не опровергают эффективность вакцин или не свидетельствуют об их плохом качестве.

Русская служба Би-би-си поговорила с людьми, заболевшими после вакцинации, а также с врачами, чтобы понять, почему люди болеют после вакцины, как проходит болезнь и нужно ли привитым соблюдать ограничения, в том числе носить маски.

Как болеют COVID-19 после прививки?

Наталья участвовала в клинических исследований «Спутника V»: первый компонент ей ввели 20 сентября 2020 года, а второй — 10 октября. Она сдала анализ на антитела к S-белку — этот анализ показывает, вырабатывает ли организм антитела после прививки. Антитела у женщины обнаружились.

Через четыре месяца после первой прививки на работе у Натальи начали «один за другим» заболевать ее коллеги. «У всех практически одни и те же симптомы: невысокая температура, насморк, боль в горле, слабость и ломота в мышцах. У двоих из них — положительный ПЦР», — рассказывает она.

Вскоре симптомы появились и у самой Натальи. «У меня тоже началось с того, что сначала заложило нос, потом начался сильный насморк, не помогали ни одни капли, как вода. Обоняние не пропадало. Потом присоединилось першение в горле. Температура 36,9−37,1», — говорит Наталья.

По ее словам, ПЦР-тест у нее был отрицательный, однако примерно через три недели она сдала анализ на антитела, и оказалось, что она переболела.

Легко протекала болезнь и у другой Натальи, с которой побеседовала Би-би-си. Она сделала вторую прививку «Спутника V» 16 января, а 13 февраля у нее появились первые симптомы. Она сдала тест на антиген, который делается дома, и он показал положительный результат.

Болезнь началась с небольшой температуры, рассказывает Наталья, а также кашля, боли в горле, заложенности носа и слабости. На третий день у нее пропало обоняние и начались мышечные боли, но температура нормализовалась.

По ее словам, она не знает, где заразилась: женщина работает из дома, в новые места она не ходила, а если с кем-то и контактировала, то только в респираторе. К ней начали возвращаться запахи, которых не было пять-шесть дней, и прошли мышечные боли, которые длились больше недели. До сих пор остается заложенность носа, рассказывает Наталья. Сделанный недавно антигенный тест показал отрицательный результат.

В мессенджере «Телеграм» есть целая группа заболевших после вакцинации. В ней на момент написания статьи состоят более 2 тысяч человек.

Администратор группы и кандидат биологических наук Алена Макарова в беседе с Би-би-си рассказывает, что о своем опыте встречи с коронавирусом ей написали 84 человека после гражданской вакцинации и 14 участников клинических исследований, которые сделали тесты на антитела и считают, что точно получили вакцину, — всего ей известно о 98 заболевших.

Фото: Reuters

Из этих 98 случаев 78 человек столкнулись с симптомами, похожими на коронавирус (39 из них получили положительные тесты ПЦР или на антитела). Еще у 20 человек был длительный тесный контакт с зараженными, но они не заболели, рассказывает Макарова.

Случаи заражения после второй прививки также случаются, но значительно реже, отмечает Макарова.

«С декабря по февраль мы [группа администраторов сразу нескольких чатов о вакцинации] собрали несколько тысяч отзывов после вакцинации „Спутник V“ , — рассказывает она. — Как правило, вакцина переносится достаточно хорошо и практически у всех появляются антитела… Результаты „народного исследования“ „Спутник V“ выглядят очень обнадеживающими».

Конечно, в таких группах никак нельзя проверить, насколько эффективно «Спутник V» защищает от COVID-19, так как в «народном исследовании» отсутствует группа плацебо, замечает Макарова. «Но мы можем точно сказать, что защита есть, и COVID-19 у вакцинированных протекает в легкой форме», — говорит она.

Если контакт с вирусом произошел через неделю после первой прививки (то есть симптомы появились примерно через 12 дней), то болезнь во всех случаях в этой выборке протекала в легкой форме, отмечает Макарова. Редко у кого поднималась температура выше 37,6 градусов.

Самые частые симптомы, которые наблюдались у заболевших, по словам Макаровой, — это потеря запаха, сильный насморк, небольшая температура, иногда головная боль и небольшой кашель. Как правило, симптомы ОРВИ заканчивались через 3−5 дней.

Макарова отметила одну из особенностей, о которой рассказывали многие заболевшие участники группы, — сильный насморк, похожий на аллергический ринит. «Возможно, это отличие протекания COVID-19 после вакцинации от „естественной“ болезни», — предполагает администратор группы.

Сама Макарова вместе с мужем тоже переболела COVID-19 после вакцинации — контакт с болеющим родственником у них случился через несколько дней после второй прививки.

«Мы оба заболели в легкой форме: у мужа были симптомы ОРВИ и субфебрильная (37−37,4) температура четверо суток, а у меня была аносмия неделю и странная двухнедельная температура 37,2».

Макарова уже болела коронавирусом в июне прошлого года и, по ее словам, тогда заболевание протекало намного тяжелее. «Поэтому я считаю, что вакцина защитила, так как антитела у меня исчезли в октябре-ноябре», — говорит она.

Почему вакцины не дают полную защиту?

На данный момент ученые не располагают точными данными, которые бы позволяли соотнести степень защиты от коронавируса с уровнем антител, вырабатываемых в результате вакцинации.

Во-первых, антитела могут выработаться в небольшом количестве, могут — в большом, а могут не выработаться совсем из-за индивидуальной реакции, хотя такие случаи единичны. Во-вторых, никто не может достоверно сказать, какой уровень антител достаточно высок, чтобы не заразиться, а какой — нет. Эти проблемы — общие для всех вакцин в мире.

«Действительно, мы не знаем конкретного уровня нейтрализующих антител. Более того, сам уровень может не коррелировать с реальной защитой — есть люди, которые имеют незначительные титры и не болеют — вероятно, работает эффективный клеточный ответ», — поясняет Игорь Соколов, врач-терапевт медицинского центра «Содалитас» в Литве.

Согласно предварительным данным третьей фазы исследований «Спутника V», которые опубликованы в авторитетном медицинском журнале Lancet, эффективность этой вакцины составляет 91,6%. Фактически это означает, что часть участников исследования все же заболела.

В группе, получившей укол настоящей вакцины (14 964 человек), в итоге заболели 16 человек, или 0,1% тех, кому ввели препарат. В группе плацебо, в которую вошли 4902 человека, заболели 62 человека — 1,3% тех, кому ввели физраствор. Это число заболевших зафиксировали через 21 день после получения первой дозы препарата.

Фото: Reuters

У нескольких участников исследования вообще не развился иммунный ответ после вакцинации — это возможно по причине более старшего возраста или индивидуальных особенностей, указывали ученые.

«Мы всегда оцениваем эффективность той или иной вакцины в процентах. Это означает банальную вещь — есть люди, для которых она не сработает», — говорит Игорь Соколов.

«Ни одна прививка не защищает на 100% от заболевания, против которого делается. Но она может защитить до 100% от тяжелых случаев и летального исхода болезни. И серьезно защитить от других форм болезни, гарантируя более 90% эффективности», — добавляет врач. По его словам, прививки от гриппа в среднем защищают около 60% привитых, а одна из самых высокоэффективных прививок — это двойная доза прививки от ветрянки, которая защищает 92−98% привитых.

Кроме того, в мире уже появились новые штаммы коронавируса — британский, бразильский, южноафриканский и калифорнийский. «Эффективность против них, а тем более сравнительная эффективность, отсутствует. Прививка элементарно может защищать от обычного, уханьского штамма, но не сработать против бразильского варианта. Мониторинга распространения по стране (в России) различных штаммов нет», — говорит Соколов.

По данным разработчиков «Спутника», иммунитет после вакцины нужно оценивать на 42-й день после первого укола. Именно на этот день они советуют сдавать поствакцинальный анализ на антитела к S-белку.

Отсюда вытекает и другая причина, по которой можно заразиться после прививки, — контакт с вирусом может произойти до формирования полноценного иммунного ответа. Случаются и ситуации, когда человек приходит на прививку уже инфицированным, находясь в инкубационном периоде болезни.

Длительность иммунитета против вируса разработчики «Спутника» оценили в два года — правда, не совсем понятно, на основании каких именно данных они делали это заключение, ведь первые дозы вакцины людям вводили летом прошлого года, то есть наблюдали за ними до публикации в Lancet чуть более шести месяцев.

Соколов предполагает, что этот вывод был сделан на основании анализа данных по вакцине на аденовирусных векторах от вируса Эболы, также разработанной центром Гамалеи. «Думаю, у них есть определенные основания (возможно, контроль за животными) полагать, что длительность иммунитета будет такой. Но это только экстраполяция факта, не более», — говорит врач.

«Пока мы не накопили большого опыта оценки эффективности вакцинации, лучше меры предосторожности соблюдать — но возможно, не такие строгие, как до вакцинации», — говорит аллерголог-иммунолог Надежда Логина.

Ответ на вопрос, насколько эффективна вакцинация, ученые смогут дать лишь через какое-то время, когда будет проанализировано большое количество данных, поясняет врач. При этом прививаться необходимо всем, а не только группам риска, подчеркивает она.

Нужно ли снимать маски?

К отмене масочного режима — и одновременно к стимулированию вакцинации — призвал в начале февраля бывший главный санитарный врач России, первый зампред комитета Госдумы по образованию и науке Геннадий Онищенко.

«Надо этим [отменой обязательного ношения масок] заниматься, и не только Удмуртии, а всем, потому что это затянувшееся наше болото с этими мерами, надо его раскачивать и давать возможность людям работать. И самое главное — стимулировать вакцинацию, вот это тот эффективный рычаг, который позволит нам уже превращать этот фетиш, который мы себе придумали, в нормальное сосуществование человека с этой новой инфекцией», — сказал Онищенко РИА «Новости».

В России появились прецеденты с отменой масочного режима: в середине февраля об отмене обязательного ношения масок заявили власти Удмуртии и Чечни. Правда, в Удмуртии после критики соседнего Татарстана позже заявили, что ношение маски переводят в разряд рекомендаций. В Чечне, по словам главы региона Рамзана Кадырова, региональные власти пришли к такому решению после тщательного изучения эпидемиологической ситуации, которая «складывается благоприятным образом». В конце февраля в республике заявили, что, несмотря на отмену масочного режима, заболевших становится меньше.

По поводу необходимости носить маски после прививки мнения расходятся даже у чиновников, связанных с российским Минздравом. Так, в середине января этого года директор центра Гамалеи Александр Гинцбург посоветовал «не носить маски при высоком уровне антител».

«Вируснейтрализующие антитела должны [быть] 1:3200, можно и побольше. Это хорошо. И после этого можно при таком титре антител, я еще одну крамольную вещь могу сказать, можно ходить без маски для того, чтобы этот уровень антител постоянно поддерживался на высоком уровне», — сказал Гинцбург РИА «Новости». Уровень 1:3200 является максимальным в тесте центра Гамалеи.

Глава Минздрава РФ Михаил Мурашко возразил Гинцбургу, заявив, что привитые должны носить маски вне зависимости от уровня антител, так как они все равно могут быть переносчиками вируса.

«Граждане, прошедшие вакцинацию от новой коронавирусной инфекции, должны носить маски вне зависимости от титра антител до формирования популяционного иммунитета. Вакцинация надежно защищает от тяжелого течения и в абсолютном большинстве случаев — от заболевания, но вакцинированный человек, тем не менее, может передать инфекцию тем, кто не защищен. Маски в этом случае защищают ваших близких и окружающих от возможного инфицирования», — сказал Мурашко.

Вполне возможен вариант, когда после вакцинации человек не может заболеть самостоятельно, но это не мешает ему быть переносчиком вируса. Его личные антитела, наработанные после прививки, могут справиться с вирусом, однако, нет никаких научных данных о том, что имевший контакт с ним человек, даже с антителами, не может вирус распространять.

Такой вариант вероятен, например, если вирусная нагрузка большая, а вакцинация была давно, поясняет врач Игорь Соколов. Человек станет распространителем, а соответственно, маска нужна. «Замечу, что в обоих вариантах сам вакцинированный ничего не заметит, он не заболеет и симптомов у него не будет», — говорит эксперт.