Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa) — острое антропонозное инфекционное доброкачественное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, вызванное вирусом Эпштейна-Барр (вирус герпеса человека 4 типа) и характеризующееся поражением ретикулоэндотелиальной и лимфатической систем человека.

* * *

Этиология. Вирус Эпштейна-Барр представляет собой В-лимфотропный вирус человека, относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Gammaherpesviridae, роду Limphocryptovirus. Содержит ДНК, имеет сложную антигенную структуру. Специфическими антигенами являются капсидный (VCA), ядерный (EBNA), ранний (EA) и мембранный (МА). Каждый из них продуцируется в определенной последовательности и, будучи чужеродным белком, индуцирует образование соответствующих антител.

Одной из уникальных особенностей вируса Эпштейна-Барр является его способность вызывать не гибель клеток, в которых происходит его репродукция, а, напротив, их пролиферация. Устойчивость вирус Эпштейна-Барр во внешней среде низкая. Он быстро погибает при высыхании, высокой температуре (кипячение, автоклавирование), обработке всеми дезинфицирующими средствами.

* * *

Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно; в основном регистрируют спорадические случаи, иногда — небольшие вспышки. Заболеваемость регистрируется круглый год, но чаще — весной и осенью. Резервуаром и источником инфекции является человек с манифестной или стёртой формой болезни, а также носитель возбудителя. Выделение вируса инфицированными лицами происходит с последних дней инкубации и на протяжении 6-18 месяцев после первичной инфекции.

Механизм передачи инфекции — аэрозольный с воздушно-капельным путем передач. Проникновение вируса в верхние отделы дыхательных путей приводит к поражению эпителия и лимфоидной ткани рото- и носоглотки. При последующей вирусемии возбудитель внедряется в В-лимфоциты, вызывает их пролиферацию и диссеминирует по всему организму. Распространение вируса вызывает гиперплазию лимфоидной и ретикулярной ткани, вызывая отечность носовых раковин и слизистой оболочки ротоглотки, увеличение миндалин, полиаденопатию, увеличение печени и селезенки.

Возможно заражение контактным путём при поцелуях, половым путём, через руки, игрушки и предметы обихода так как вирус часто выделяется со слюной. Также возможна передача инфекции при переливаниях крови, а также во время родов.

Естественная восприимчивость людей высокая, однако, преобладают лёгкие и стёртые формы болезни. Иммунодефицитные состояния способствуют генерализации инфекции. Специфическая профилактика заболевания не разработана. Наиболее часто заболевают подростки, у девочек максимальную заболеваемость регистрируют в 14-16 лет, у мальчиков — в 16-18 лет. Лица старше 40 лет болеют редко, но у ВИЧ-инфицированных реактивация латентной инфекции возможна в любом возрасте. При заражении в раннем детском возрасте первичная инфекция протекает в виде респираторного заболевания, в более старших возрастах — бессимптомно. Прогноз благоприятный у иммунокомпетентных лиц.

* * *

Основные симптомы инфекционного мононуклеоза: (1) чаще подострое начало заболевания; (2) повышение температуры тела; (3) отечность и одутловатость верхней половины лица, век; (4) увеличение шейных лимфатических узлов, которые четко контурируются при повороте головы, в некоторых случаях фиксируется столь выраженное увеличение лимфатических узлов, что шея приобретает вид «бычьей шеи»; (5) заложенность носа, гнусавый оттенок голоса; (6) острый тонзиллит (катаральный, фолликулярный или лакунарный); (7) гепатомегалия, спленомегалия со 2-й недели болезни; (8) зменения в клиническом анализе крови: лимфомоноцитоз более 60 %, появление атипичных мононуклеаров (более 15%).

* * *

Течение заболевания. В течении инфекционного мононуклеоза выделяют следующие четыре периода: (1) инкубационный период, (2) начальный период, (3) период разгара, (4) период реконвалесценции.

(1) Инкубационный период. Продолжительность периода составляет в среднем 33-49 дней.

(2) Начальный период. Возможно острое (с повышения температуры тела до 38-39°С, головной боли, тошноты, ломоты в теле) или постепенное (недомогание, слабость, заложенность носа, отечность век, пастозность верхней половины лица, субфебрильная температура) начало болезни. В единичных случаях болезнь начинается с одновременного появления всех трех основных симптомов инфекционного мононуклеоза: лихорадки, острого тонзиллита, лимфаденопатии. Продолжительность начального периода составляет 4-5 дней.

(3) Период разгара. Наступает к концу 1-й недели. Самочувствие больного ухудшается. Проявления: высокая температура, ангина, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия. Одним из основных симптомов периода разгара является ангина, с развитием которой появляется боль в горле. Ангина чаще бывает катаральной, но иногда на миндалинах появляются различные по величине и характеру наложения, рыхлые, легко снимающиеся. Длится ангина 2 недели и дольше. Периферические лимфатические узлы (в первую очередь шейная группа) в периоде разгара достигают максимальных размеров (от горошины до грецкого ореха или куриного яйца). С 10-го дня болезни уже не отмечается болезненности и дальнейшего увеличения лимфатических узлов. На 7-10-й день болезни у 4% больных могут наблюдаться пятнисто-папулезные высыпания на коже, без определенной локализации, быстро исчезающие не оставляя пигментаци. В начале 2-й недели инфекционного мононуклеоза в 50-80% случаев наблюдается спленомегалия, на 3-й неделе размеры органа нормализуются. Гепатомегалия наблюдается несколько позже, на 9-11-й день, у части больных размеры печени увеличиваются значительно. Увеличение печени сохраняется дольше увеличения селезенки. При доброкачественном течении инфекционного мононуклеоза к 10-12-му дню болезни исчезают заложенность носа, отечность век, лица. Продолжительность периода разгара 2-3 недели.

(4) Период реконвалесценции. Длительность периода в среднем составляет 3-4 недели.

* * *

Возможные осложнения: разрыв селезенки (в 0,1-0,5% случаев), менингит, энцефалит, острый психоз, острый мозжечковый синдром, парезы черепных нервов, радикуло- и полиневриты (синдром Гийена-Барре); нарушения ритма сердца (блокада, аритмия), перикардит; пневмония; печеночная энцефалопатия, массивный некроз печеночных клеток; острая почечная недостаточность; асфиксия.

* * *

Дифференциальный диагноз проводится со (1) стрепококковым тонзиллитом, (2) токсической формой дифтерии, (3) аденовирусной инфекцией, (4) корью, (5) краснухой, (6) токсоплазмозом, (7) туберкулезом, (8) генерализованной формой листериоза, (9) псевдотуберкулезом, (10) заболеваниями крови (острые лейкозы, агранулоцитоз, лимфогранулематоз), (11) лейкемоидными реакциям, (12) цитомегаловирусной инфекцией, (13) хламидиозом, (14) листериозом, (15) ВИЧ-инфекцией.

* * *

Диагностика. При постановке диагноза инфекционного мононуклеоза учитывают молодой возраст больного, подострое (реже острое) начало заболевания с заложенности носа и легкого недомогания, присоединение через 4-5 дней лихорадки, болей в горле, сочетание экссудативного фарингита с острым тонзиллитом, полиаденопатией (преимущественно латеральных лимфатических узлов), гепатоспленомегалией, характерными гематологическими изменениями.

Самым достоверным из диагностических критериев является картина крови. Умеренный лейкоцитоз, относительная нейтропения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (суммарно более 60%). Характерно наличие !!! атипичных мононуклеаров — клеток с широкой базофильной цитоплазмой, имеющих различную форму. Диагностическое значение имеет увеличение количества атипичных мононуклеаров с широкой цитоплазмой не менее чем до 10-12%, хотя число этих клеток может достигать 80-90%. Их появление в периферической крови может задерживаться до конца 2-3-й недели болезни, поэтому отсутствие атипичных мононуклеаров при характерных клинических проявлениях заболевания не противоречит предполагаемому диагнозу. В период реконвалесценции количество нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов постепенно нормализуется.

Диагноз инфекционного мононуклеоза подтверждается выявлением антител к основной структуре вируса Эпштейна-Барр и гетерофильных антител. Антитела к антигенам вирусного капсида (анти-VCA) IgM появляются уже в инкубационном периоде, обнаруживаются у всех больных, а через 2-3 месяца после выздоровления исчезают. Их обнаружение, таким образом, является доказательство текущего инфекционного мононуклеоза. Анти-VCA IgG сохраняются в течение всей жизни после перенесенного инфекционного мононуклеоза. Приблизительно у 70% больных с инфекционным мононуклеозом образуются антитела к ранним антигенам вируса Эпштейн-Барр, уровень которых достигает максимума через 3-4 недели после начала болезни. При выздоровлении они исчезают.

Как отмечалось, вирус Эпштейна-Барр вызывает активацию В-лимфоцитов, которые продуцируют различные гетерофильные (то есть не против возбудителя болезни, а против различных других антигенов) антитела, на чем и основаны реакции Пауля-Буннелля (с эритроцитами барана), Гоффа-Бауэра (с эритроцитами лошади). Реакция Пауля-Буннелля становится положительной с конца 1-й недели, а на 2-й неделе она положительная у 50-60% больных. Для подтверждения диагноза имеет значение нарастание титра антител в динамике болезни. Однако этот показатель недостаточно специфичен и в настоящее время учитывается редко. Чувствительность и специфичность теста Гоффа-Бауэра превосходит другие методы неспецифической серологической диагностики в несколько раз, к тому же эта реакция чрезвычайно проста в исполнении и может использоваться в качестве метода экспресс-диагностики. Титры гетерофильных антител достигают максимума на 4-5-й неделе от начала заболевания, затем снижаются и сохраняются 6-12 месяцев.

* * *

Тактика лечения. Больные инфеуционным мононуклеозом могут лечиться на дому. Госпитализация необходима в случаях выраженной интоксикации, высокой лихорадки, угрозы асфиксии, при развитии осложнений, а также для уточнения диагноза.

(1) Противовирусное лечение инфекционного мононуклеоза не разработано. (2) Проводится симптоматическая и патогенетическая терапия в зависимости от степени тяжести и формы болезни. При всех формах болезни как базисную терапию применяют жаропонижающие средства, десенсибилизирующие препараты, антисептики для купирования местного процесса, витаминотерапию. (3) Антибиотики назначают детям раннего возраста, при тяжелых формах заболевания, детям с нарушением иммунной системы, при выраженных некротических изменениях в зеве и резком палочкоядерном сдвиге в анализе крови. Преимущество отдается макролидам и фторхинолонам. Противопоказаны ампициллин, вызывающий аллергические реакции, и левомицетин и сульфаниламидные препараты, вызывающие угнетение кроветворения. (4) Гормональная кортикостероидная терапия назначается при тяжелом течении мононуклеоза с резким увеличением лимфоидной ткани носа и глотки, приводящих к обтурации дыхательных путей, неврологических осложнениях, гемолитических анемиях. (5) Также при тяжелом течение проводится дезинтоксикационная терапия. (6) При разрыве селезенки показано экстренное хирургическое лечение. (7) Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется в кабинете инфекционных заболеваний в течение 6-12 месяцев. При сохранении изменений гемограммы в течение 3 месяцев показана консультация гематолога.