Инфекционный мононуклеоз

Дифференциальный диагноз инфекционного мононуклеоза

Дифференциальный диагноз инфекционного мононуклеоза следует прозиводить:

а) благодаря ангине со всеми фаринго-амигдалитами у детей и молодых взрослых, как и с дифтеритом, ангиной Vincent, амигдалической флегмоной, которые имеют однако характерный вид и сопровождаются обычно лишь региональными аденопатиями, лейкоцитозом без лимфоцитоза и отходят, как правило, в результате антибиотерапии;

б) благодаря фебрильному синдрому, который может принимать различные аспекты, инфекционный мононуклеоз следует отличать от брюшного тифа, малярии, септицемии, гриппа, бруцеллеза, лептоспироза, волнообразной лихорадки, подострого бактериального эндокардита;

Диагностика инфекционного мононуклеоза

в) благодаря лимфопролиферативному синдрому с возможным наличием Reed-Sternberg — подобных клеток, инфекционный мононуклеоз не следует смешивать с болезнью Hodgkin и негоджкиновыми синдромами, а в случаях аденопатий с лимфомоноцитозом, инфекционный мононуклеоз следует дифференцировать от ганглиозного туберкулеза, краснухи, инфекционного паротита;

г) при гиперлейкоцитозе с лимфомоноцитозом, но без явного мононуклеозного синдрома, возможно смешение с острым доброкачественным инфекционным лимфоцитозом, с хронической лимфатической лейкемией, с острой гистиомоноцитарной лейкемией, с коклюшом, с туляремией, с агранулоцитозом;

Диагностика инфекционного мононуклеоза

д) в случае явного мононуклеозного синдрома, но с отрицательным HD-PBD, дифференциальный диагноз ставится с приобретенным токсоплазмозом — паразитарная болезнь взрослого, без ангины, с едва заметным инфекционным синдромом, с маловыраженной эозинофилией и позитивными специфическими серологическими тестами; с различными вирозами, как например, болезнь цитомегалических включений, определяемая при помощи CMV у подверженных политрансфузиями дебилитированных лиц, характеризующаяся триадой: лихорадка+гепатит+мононуклеозный синдром, при наличии вируса в моче и крови, как и наличии циркулирующих антител Ac-GMV; а также и от других вирозов, сопровождаемых маловыраженным мононуклеозным синдромом и негативным HD-PBD, в том числе: корь, вирусный гепатит, рикеттсиоз с R. sennetsi.

Кроме этого, различные бактериальные инфекции, как например: вторичный сифилис, бруцеллез, листериоз могут также вызывать мононуклеозный синдром с негативным HD-PBD;

е) в атипических клинических формах с висцеральными детерминациями дифференциальный диагноз следует ставить по отношению к таким болезням, как доброкачественный лимфоцитарный менингит или с пиококками, различные энцефалиты, полиомиэлит при неврологических формах; острый аппендицит, при брюшных формах; скарлатина, корь, денга, ветрянная оспа, краснуха, сывороточная болезнь, аллергические состояния к медикаментам или другим аллергенам, тромбопенические пурпуры в случае клинических форм с кожно-слизистыми проявлениями.

Следует также иметь в виду, что инфекционный мононуклеоз в недавном прошлом, в случае возникновения другой болезни, может детерминировать наличие менее 20% мононуклеаров в периферической крови с амнестически позитивным HD-PBD, однако это не означает возврат инфекционного мононуклеоза, а появление другого заболевания, которое надо диагностицировать.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Также рекомендуем «Осложнения инфекционного мононуклеоза — течение, прогноз»

Оглавление темы «Гематология»:

  1. Эпидемиология инфекционного мононуклеоза — частота
  2. Клиника инфекционного лимфоцитоза — проявления
  3. Клинические формы инфекционного мононуклеоза
  4. Лабораторная диагностика инфекционного лимфоцитоза — анализы
  5. Дифференциальный диагноз инфекционного мононуклеоза
  6. Осложнения инфекционного мононуклеоза — течение, прогноз
  7. Патогенез инфекционного мононуклеоза — механизмы развития
  8. Лечение инфекционного мононуклеоза — лекарства
  9. Болезнь Ходжкина — синонимы, история изучения
  10. Причины болезни Ходжкина — этиология

Источник

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз (иначе называемый доброкачественным лимфобластозом, болезнью Филатова) представляет собой острую вирусную инфекцию, характеризующуюся преимущественным поражением ротоглотки и лимфоузлов, селезенки и печени. Специфическим признаком заболевания является появление в крови характерных клеток — атипичных мононуклеаров. Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр, относящийся к семейству герпесвирусов. Его передача от больного осуществляется аэрозольным путем. Типичными симптомами инфекционного мононуклеоза выступают общеинфекционные явления, ангина, полиаденопатия, гепатоспленомегалия; возможны пятнисто-папулезные высыпания на различных участках кожи.

Общие сведения

Инфекционный мононуклеоз (иначе называемый доброкачественным лимфобластозом, болезнью Филатова) представляет собой острую вирусную инфекцию, характеризующуюся преимущественным поражением ротоглотки и лимфоузлов, селезенки и печени. Специфическим признаком заболевания является появление в крови характерных клеток — атипичных мононуклеаров. Распространение инфекции — повсеместное, сезонность не выявлена, отмечается повышенная заболеваемость в пубертатный период (девушки 14-16 лет и юноши 16-18 лет). Заболеваемость после 40 лет крайне редка, исключение составляют ВИЧ-инфицированные лица, у которых может развиться манифестация латентно существующей инфекции в любом возрасте. В случае заражения вирусом в раннем детском возрасте заболевание протекает по типу острой респираторной инфекции, в более старшем возрасте — без выраженной симптоматики. У взрослых клиническое течение заболевания практически не отмечается, поскольку у большинства к 30-35 годам сформирован специфический иммунитет.

Читайте также:  Лекарства от ангины: причины, симптомы и лечение

Причины

Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ДНК-содержащий вирус рода Lymphocryptovirus). Вирус относится к семейству герпесвирусов, но в отличие от них не вызывает гибели клетки-хозяина (вирус преимущественно размножается в В-лимфоцитах), а стимулирует ее рост. Помимо инфекционного мононуклеоза вирус Эпштейна-Барр вызывает лимфому Беркитта и карциному носоглотки.

Резервуаром и источником инфекции является больной человек или носитель инфекции. Выделение вируса больными людьми происходит, начиная с последних дней инкубационного периода, и продолжается 6-18 месяцев. Вирус выделяется со слюной. У 15-25 % здоровых людей с положительным тестом на специфические антитела возбудитель обнаруживается в смывах из ротоглотки.

Механизм передачи вируса Эпштейна-Барр — аэрозольный, преимущественный путь передачи — воздушно-капельный, возможна реализация контактным путем (поцелуи, половые контакты, грязные руки, посуда, предметы быта). Кроме того, вирус может быть передан при переливании крови и интранатально от матери к ребенку. Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, но при заражении преимущественно развиваются легкие и стертые клинические формы. Незначительная заболеваемость среди детей до года говорит об имеющем место врожденном пассивном иммунитете. Тяжелому течению и генерализации инфекции способствует иммунодефицит.

Патогенез

Вирус Эпштейна-Барр вдыхается человеком и поражает клетки эпителия верхних дыхательных путей, ротоглотки (способствуя развитию умеренного воспаления в слизистой оболочке), оттуда возбудитель с током лимфы попадает в регионарные лимфоузлы, вызывая лимфаденит. При попадании в кровь вирус внедряется в В-лимфоциты, где начинает активную репликацию. Поражение В-лимфоцитов приводит к формированию специфических иммунных реакций, патологической деформации клеток. С током крови возбудитель распространяется по организму. В связи с тем, что внедрение вируса происходит в иммунные клетки и значимую роль в патогенезе играют иммунные процессы, заболевание относят в СПИД-ассоциированным. Вирус Эпштейна-Барр сохраняется в организме человека на всю жизнь, периодически активируясь на фоне общего снижения иммунитета.

Симптомы инфекционного мононуклеоза

Инкубационный период колеблется в широких пределах: от 5 дней до полутора месяцев. Иногда могут отмечаться неспецифические продромальные явления (слабость, недомогание, катаральные симптомы). В таких случаях идет постепенное нарастание симптоматики, недомогание усиливается, температура поднимается до субфебрильных значений, отмечается заложенность носа, першение в горле. При осмотре выявляется гиперемия слизистой ротоглотки, миндалины могут быть увеличены.

В случае острого начала заболевания развивается лихорадка, озноб, повышение потоотделения, отмечается симптоматика интоксикации (ломота в мышцах, головная боль), больные жалуются на боль в горле при глотании. Лихорадка может сохраняться от нескольких дней до месяца, течение (тип лихорадки) может приобретать различное.

Спустя неделю заболевание обычно переходит в фазу разгара: проявляется вся основная клиническая симптоматика (общая интоксикация, ангина, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия). Состояние больного обычно ухудшается (усугубляются симптомы общей интоксикации), в горле характерная картина катаральной, язвенно-некротической, пленчатой или фолликулярной ангины: интенсивная гиперемия слизистой оболочки миндалин, желтоватые, рыхлые налеты (иногда по типу дифтерийных). Гиперемия и зернистость задней стенки глотки, фолликулярная гиперплазия, возможны кровоизлияния слизистой.

В первые же дни заболевания возникает полиаденопатия. Увеличение лимфоузлов возможно обнаружить практически в любой доступной для пальпаторного исследования группе, чаще всего поражаются затылочные, заднешейные и подчелюстные узлы. На ощупь лимфоузлы плотные, подвижные, безболезненные (либо болезненность выражена слабо). Иногда может отмечаться умеренный отек окружающей клетчатки.

Читайте также:  Гнойная ангина у ребенка 2 года (признаки заболеваний и советы по лечению)

В разгар заболевания у большинства больных развивается гепатолиенальный синдром — печень и селезенка увеличены, может проявляться желтушность склер, кожных покровов, диспепсия, потемнение мочи. В некоторых случаях отмечаются пятнисто-папулезные высыпания разнообразной локализации. Сыпь кратковременная, не сопровождается субъективными ощущениями (зуд, жжение) и не оставляет после себя каких-либо остаточных явлений.

Разгар заболевания занимает обычно около 2-3 недель, после чего происходит постепенное стихание клинической симптоматики и наступает период реконвалесценции. Температура тела нормализуется, признаки ангины исчезают, печень и селезенка возвращаются к своему нормальному размеру. В некоторых случаях в течение нескольких недель могут сохраняться признаки аденопатии и субфебрилитет.

Инфекционный мононуклеоз может приобретать хроническое рецидивирующее течение, в результате чего продолжительность заболевания увеличивается до полутора и более лет. Течение мононуклеоза у взрослых обычно постепенное, с продромальным периодом и меньшей выраженностью клинической симптоматики. Лихорадка редко продолжается более 2 недель, лимфоаденопатия и гиперплазия миндалин выражена слабо, однако чаще отмечаются симптомы, связанные с функциональным расстройством работы печени (желтуха, диспепсия).

Осложнения

Осложнения инфекционного мононуклеоза преимущественно связаны с развитием присоединившейся вторичной инфекции (стафилококковые и стрептококковые поражения). Может возникнуть менингоэнцефалит, обструкция верхних дыхательных путей гипертрофированными миндалинами. У детей может отмечаться тяжелый гепатит, иногда (редко) формируется интерстициальная двусторонняя инфильтрация легких. Также к редким осложнениям относят тромбоцитопению, перерастяжка лиенальной капсулы может спровоцировать разрыв селезенки.

Диагностика

Неспецифическая лабораторная диагностика включает тщательное исследование клеточного состава крови. Общий анализ крови показывает умеренный лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов и моноцитов и относительной нейтропенией, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В крови появляются крупные клетки разнообразной формы с широкой базофильной цитоплазмой — атипичные мононуклеары. Для диагностики мононуклеоза значимо увеличение содержания этих клеток в крови до 10-12%, нередко их количество превышает 80% всех элементов белой крови. При исследовании крови в первые дни мононуклеары могут отсутствовать, что, однако, не исключает диагноз. Иногда формирование этих клеток может занимать 2-3 недели. Картина крови обычно постепенно приходит в норму в периоде реконвалесценции, при этом атипичные мононуклеары нередко сохраняются.

Специфическая вирусологическая диагностика не применяется в силу трудоемкости и нерациональности, хотя возможно выделить вирус в смыве из ротоглотки и идентифицировать его ДНК с помощью ПЦР. Существуют серологические методы диагностики: выявляются антитела к VCA- антигенам вируса Эпштейна-Барр. Сывороточные иммуноглобулины типа М нередко определяются еще в период инкубации, а в разгар заболевания отмечаются у всех больных и исчезают не ранее 2-3 дней после выздоровления. Выявление этих антител служит достаточным диагностическим критерием инфекционного мононуклеоза. После перенесения инфекции в крови присутствуют специфические иммуноглобулины G, сохраняющиеся пожизненно.

Больные инфекционным мононуклеозом (или лица с подозрением на эту инфекцию) подвергаются трехкратному (в первый раз — в период острой инфекции, и с интервалом в три месяца — еще дважды) серологическому исследованию на предмет выявления ВИЧ-инфекции, поскольку при ней также может отмечаться наличие мононуклеаров в крови. Для дифференциальной диагностики ангины при инфекционном мононуклеозе от ангин другой этиологии необходима консультация отоларинголога и проведение фарингоскопии.

Лечение инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз легкого и среднетяжелого течения лечится амбулаторно, постельный режим рекомендован в случае выраженной интоксикации, тяжелой лихорадки. При имеющих место признаках нарушения функции печени, назначается диета №5 по Певзнеру.

Этиотропное лечение в настоящее время отсутствует, комплекс показанных мероприятий включает дезинтоксикационную, десенсибилизационную, общеукрепляющую терапию и симптоматические средства в зависимости от имеющейся клиники. Тяжелое гипертоксическое течение, угроза асфиксии при пережатии гортани гиперплазированными миндалинами являются показанием к кратковременному назначению преднизолона.

Антибиотикотерапия назначается при некротизирующих процессах в зеве с целью подавления местной бактериальной флоры и профилактики вторичных бактериальных инфекций, а также в случае имеющихся осложнений (вторичные пневмонии и др.). В качестве препаратов выбора назначают пенициллины, ампициллин и оксациллин, антибиотики тетрациклинового ряда. Сульфаниламидные препараты и хлорамфеникол противопоказаны ввиду побочного угнетающего действия на кроветворную систему. Разрыв селезенки является показанием к экстренной спленэктомии.

Читайте также:  Боль в горле: причины и лечение

Прогноз и профилактика

Неосложненный инфекционный мононуклеоз имеет благоприятный прогноз, опасные осложнения, способные его значительно усугубить, при этом заболевании возникают достаточно редко. Имеющие место остаточные явления в крови являются поводом к диспансерному наблюдению в течение 6-12 месяцев.

Профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости инфекционным мононуклеозом, сходны с таковыми при острых респираторных инфекционных заболеваниях, индивидуальные меры неспецифической профилактики заключаются в повышении иммунитета, как с помощью общих оздоровительных мероприятий, так и с применением мягких иммунорегуляторов и адаптогенов при отсутствии противопоказаний. Специфическая профилактика (вакцинация) для мононуклеоза не разработана. Меры экстренной профилактики применяются по отношению к детям, общавшимся с больным, заключаются в назначении специфического иммуноглобулина. В очаге заболевания производится тщательная влажная уборка, личные вещи подвергаются дезинфекции.

Источник

¤î›äòqªç‹,¦üDÀa{ªP©ÖåâÑäQÝ+Í yj»30’ž1’Ö©,$Ø0»Ý4;˜ @#ƒBú{‘# Ò ãé‹6ôj «Ñôs6-e/¦Z{¾É^%Ûé™?ÕB¡X6öÙ°ŒÛ´fX‹HÜÞYæœd£ÐÑÝ-‹ê©2™!¾ÂüÅ݉LÌ÷-¨©ÖP9âstÏñ9 ÿƒ¼,kš»[ù‰¦-²m½ñÿmë ¨á¶º=â *º,­»nY’iøA˜)wh.Nta iÇô*»ÉÄ>±ÖGæ;Ä-¦c«’ÌwΙE~žæ3®Ó(^n˜Ý%»š(Vº§wR»‘V5cq’ £ânè×õÌi±Oú®?)j»H÷¤ìÎ=c2»E;;eeZs5ùh’~4>1©e+fðiDMu7¬{OÔÝ~Ø ±¥ù# ‰¶r’p™Ù’è§ûcÖ`Œ?m»ñC±Öé¬uœS†Lí£ŠJø¢²¢`†d Bé»5Ë͈R8Ù) ½´»MØ6§lJæ )»‘u¹±hM»Vx•.´OOŽ ÕÌ-j©^EK)î©Ã¹»’)Ò©õrÔ°õw|þØ3FÃ'»äDáºAKÌ5÷Å.W¯Ëªaì¶adb¦}5vbÕ2n9rú ëæõ›æÕÊé;Žè ‰‰ù ¢H³@ô6hq¼Úå¥Ô’Ïéݯx*GwëÚä=t’­û gJ¸¥§±ÿ¾[ÖÔúþX»Ñ£i˜~y»Ä5ºÕÝë1­›÷ª©Fõ»˜Vô{s-……÷­±vJ.~°²V87µÓN/~áÂ}†»‰Õa‹ÒOÃ)ÌĤQÅÓ6q㌸ˆ¡´ðEZ.b ò³¢Ì£ç23cHL¦EõBÏu|»!Q=÷ýƒ1¼/ô‹žûüÁØU»ùEÛQSµÄð ®+3ñ kQzÊ2#û»Ä6Ë̺-Š’…ßJôð¶(2″}1sÑ›A¢1}m0›E FôU°Â¶ÅESº,ø`¨¿8ØbCjµ-uH.ņGº‰ÔmEVj©ëšŠÔ†÷ñ6Dœ;!åìþR£Û%oða#}+Œ e9}›¥€=Ù`§-yÛÃé¿?´ ‹LLÄWª°6ÖŸ~ÊËÿ,uC endstream endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj [ 9 0 R] endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj > endobj 13 0 obj > endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj > endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj [ 18 0 R] endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj > endobj 21 0 obj > endobj 22 0 obj [ 23 0 R] endobj 23 0 obj > endobj 24 0 obj > endobj 25 0 obj > endobj 26 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 419.64 595.32] /Contents 27 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>> endobj 27 0 obj > stream xœ¥YKoã6¾ðÐ1[À4‡o† ?‹]`é)ØC&iPl¶X¸‡þû_²()¤»b’•l’£ùf†ß|¤·û×·-ǧk³Ûm÷×ëãÓŸÏ4ÛÃ÷ëõû·¯Ûûÿ~Þ~y|}{¼¾}oÛæp:6‡ûõj{Xsÿ²^ACñ4’ÕpC8Íý·õŠ6¯î¿Ÿ×«‡;öéksÿëzuÆ©nz7ÇÅDÖÃ]ÓÛœ?›fûÅù÷ùøË©¡™ª±ÄªÌE½EÉ,Q&XÜQÆÏíFàU±VºËÙý…¯äï÷íF§{Ýr¼Õ´Ý¨Û¹Ç[ž¨vîG¦GÚRJy»áÜ7g?Ïø‡q°

áB-ð±ê¾füØŠ‰Aa±tk»G»t)Úa»v$±#*À>:ß²ý*»Å1{EC•ÉB÷ åCç¼8bÄ줴ˆ*A•P¤HÔ;ý·Uܯ2ƃ21+$uoÛö:Ï-v×¶U6ÇeÊ·ž®èL‡*twßî¨OdJé’«’X ¿®r¼Bí’š*É[NCXåF™gO%¥Ù*!1ðUÆ$Ý€ D€A•WAÉ ‡bõ3V…ËpôGyÕQ&†Ùw¥x‰ztĬV®äBò@F¥·Š*‰bnY¢áC (ûÁ9@qé(ö»‘¿’.T EýÁT•b©!,K~ƒÇ+œ; E˜Sâ†;®¶¹9oKM™)SŒ¦-¬;iEmdW7ŸœáFvÙráÕ=GqÃ-4>Ù9¢XaE+|²ÇÓQÌhÑŠø@)¶QuÝpa†AŠ{]ìOQâ-^P_ Rû=Ä|Ÿõö·Ç÷×æîŸ¿6¿ï?M»!U+QÊ̱XíX^Ãç r 7Ž’ÿ6¶'»;»v8aÀ§%§ªÝÍ*, Ç}ù4ÒN«¡fv‡:és_5ûÞ6GÜ$ë@¬TªGT×0hM˜]ƒêABŠfž»ëŠu»ÿ!gâ€'»Aæ^qµÉ’ÄnÝô/Ñ£^ŠŠÝP‰ÆÄgrtôPM4ϼª s‰AØéÝM¬6^÷8vüú*-¦8÷LNU?õ·§=Œª(.™*á’§¾ ÓsqÝo|ߺìßVÌTEðANo²²wlëNqÕíìEîgUF ™K»õmKDÉTj+»ÙËQˆ!¶»ý­k¤CèÞ)vÊõ|¬Êö«@­žû$¨¸óé÷¹H»åž~ È÷¾‹°yR’g79ÊûÏ£Êï°™‰jt¸ŒËóŸ:6f·˜Øq 3·*H§»Åqܵ+>ËÊ»¨MVÐ%˜UR25p?NqA˜ÄÝ Ñå.’xo -Íçõêå§8ý? ÑyX endstream endobj 28 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 419.64 595.32] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>> endobj 29 0 obj > stream xœ­]Y¹’~ ÿPÝÀTŠwf.»ªª»wmÀ€Õ›ìavfv€¶æÁûë-7#’W-°0Æ’º3É w|ŒüpýÇןüòý×ÓÇ®_¿~ùþ¿ø¯Óç·ß¾~ýí-¿øô¯ßøð×/?ýüë-¯?ÿöëårº½ÜO·Oïß}xã’.NŸ~|ÿŽŸ˜ý?I½.öÿ·E2uúôËûwìô»û¿ÿîó»|þûéÓŸß¿{µïº÷óKFâ->?À£§×¿ÜO§uôýåþ§-C4¬’¶ìQ¡ÄbNZ®ËvhϰE[Ò´Øeˆ™W&Ìz9ûwýr9Kû§ágÊýìz9ëŒ1y9oÆýåvÙÜ3÷Ë™»Ìæ°/Øÿx|Y‡-óŸâÂx‰±ûï¢;…Šb®ÅÂvD1Úƒð¢i½¨¥ÉRÙšÔî»ú¦I-¬’îoÞž›[¾ýï¶/þX¿Å­ÝÂ6…¼º_ÇQ-ójÿÙål»m.R,roÑ{|]TMóŠè ¤ræŽRßÃodZÛ~’ž]©ÃåÜÃoìR¸Lá~¼?ƒ»…6Cɳ#8Gi_’ßpŒRòÅTs:Îv¢àWrKa1Ò-24Œ•p.·Ó§ï?ÇÍä¬ón|n-]Å7Ó[÷¸Ãkft2Ên;S&þËx’ÛÃ!ó!º·ü®ûŒc*órqƒ­2þú…öŽÑOú& l±ê8Äþ1;’ùÛ§yÕ,rÌ•Wà3i,½-gÜ/õ ¿·ê¤~Þ.`âÌ]YåÂV¸¿€çõktàã áºçþäÝŒ»çö 5_^»¯‹¬OäXÌy¥ÒêD¨m’Žª©Ú-Ü*-³Üb·3²=ê³2«paÖ×x®:°×~9»C]·¤úԯ뢕’£~J0Y$.ó¿!¿ÜŠf6 úwܽÌ|á¬W»Æîè¾ S}eùH*Ð…ÇT-Á’€åÓ]BXo»}s;lÉ^-{ öÄkqqñ¦…’‰*òÍÜâ{ÒØgh»x»½l’3@EÅ÷’³ýRêE˜oØ)÷EÖ¼CµA{R¥#¾eR+n›8À°n×û|ïeIíÒÊ¢¥3³B,¢

î)5Í-Ýú‰àÝ$†öˆ¼-·šM¬A#óè»?Í’±iÿàÆlÌZAô^t×@šð,ózÙƒp¯.bÎNxLÄǶ‹JZe¸C Ùhs¹;]»»¢^ÏÞ.B€¹Ì…ïáÃï®IVh»åá×·¼nàBmaž·Ãúç­uggÕaô´!VmÏ;†-y{÷Žå3ÖÔp²vpÍ=¢!± ^i:²´éÒSPFI_îq¯´nèºÑ£éºVVLtãi¼»£ÚFïËŠÙ{éÆy6(CI(*çJö­B8B¸†4ÅNmvŠgÑ3êö´… OS~xK›u ª)W ^ÛTÉ›¦¢#-Îh Jf¶FÉû›•™?ÄͶhI&qÖÏ¿*¢C`eAIÜ¢»ˆ¨ÇíÏû3Ù-_ÌN-ƒ½ð@ý`e_Eí«q óœ»V»Þ÷{7^:xÚ,šã§{+ûœNù†¼±àô$R¢?te!ògààzÜàTßèÒ©ÛTTw{NeWóhåâ³2€³¹LÙ 3YÏ™ë«VfM/±¹8tWQäŽÜÒTuäOYŤð,.°Œ9î4#¾gÌëÊ’ÔC^Û»½DC 𡾅G× ¬ÙmlýQ0ûð4]êEhò¸?N’œÐ=J}pª_.@5x>yå%ž°8³ r§Ô%Ù¬fulbšn2E.6f¢ã’HâÝd’5B ÂÃ6ßÚˆ¡’ÜŽ,»p¼á#‡ÍêGºõ»Tð€2[÷R7Ì…µõ€½Çµ7•G-ÌEªsNÉ»Wò:ÐÖÓ&b¶r•»ELõ€u!R¦ÇéÞÔ,äD{^™¶èdð~¡{¬fø²2ô]¿hË’k’ü%Äf]QfÖC»g9·LI¸0éÖøôݱÔ*ß½QhlTG2ª…Àšó%)ëuÎ׳ђÏöÜk‰-°Á&¿µ¥¯}Ô2·©G½°{âJ} E!/#Pöê©êyÊ›{

aÈÓ•±y)n_KÆQj¨]3.õâ³Z-O²ªŒ€[Ÿ ;S½³»õa©x.AS U¡ä›3®‰÷s>šè3€TÀDrJM›.eNqå0[4jf²2ìY×ãv»ÆrðÎé! Ø…Q€ð¶r:õxã½çieÑÊT&Å{H¾@N’Ⲹªz»’f_¶ÆãÄAäaW÷þa‰D¢ŽUÿ- $1.Ž&Xr™òAZÒŽèVí€jpãÀW|åº9®È¦`c(ðLê-VAÎ&Å 6 ɪQ’PõTÓíåj¤Ë$ÒŽâŠéµ¬ ˜. 0D’ox¦¾ÆökÊ‹Ž¸òf*€är¬Ê%ÉàŠ»…Fëž8Èz-âT;i_±ðlk «,¯®»DçkqžMÎ4…/æåðÞ-Ü)>t­§UVþ}ˆß 5Bì¤ñ©£*ü¹T‡J)…_MïeÑŽ¹ü.÷p´8F½ÊÕ€kJrt³¡ (†CGTˆð EøîÁ¤ 5¸ª&ÝA½e¨Uí»ýp +T¢¬^%Ǻ:²»XI=š ÁëzÜãpVJÓÇ¡¸#tÌuYžýÎBè ýÅCàZ ‘aÎ&É,§!§5Z¶¹* xWv4ÏË×Eïµ0] Þ`ü¢ («‘{ú-äPêÇú‡ë‰bfƒóȪ›™UªÎÒº»I’¡äÂøÊ¡¬ÖèÆ*­¦Fë]u‰ Ý,rS»$¤ßªq¶Ù¾¹B÷&Ð cohŸígÚ}(™ý¿VУ‹;«bñ åÍ’×çUûQÙ…=ä½Q:»oÃÍŽW™¢ü4Jp3@ú*ª-jpõ.‹¥Èw»³©)_BœÏDjiYg¥&lÍÅ»îp­ÌQkÈzØi+(¥`aRByÝ»Ž/ÌsÞgWÙ›A¿˜ºxŒ ß2Xa 2GÛ-Ýp®àfxjvÂZ=¡Ñ¦MNAÏNApîC8|Iô’ðä[Gmv@§{8:…Éa˜7ÌjÛE@íhU¦¡Ò݇UWóþ:å}®½gs|Ç·©ÌZgÙFË5¡1§ 5Nf^»ÛpU{k{4sðR2뺬9^õNãpÅK ‡R¸,(Wp Z©1ñS½fŒÇµYgàØyÝÞÅ$xHÌÖ£NÅÞ…áæ!B§b¿º «ÐŒ-Ï0øä¬ïéâϯ¦?áÇÐoÙL÷³ì’Uz»ãÙ#^;&ÙŒ=>ÑìiÆRðŽŒòz`&ÊYŽÌBh‡¹2î¼å9’¤±8;ÒêiGFç`¦}•^À£]†GÛrg­¾t¯?À S-¡º»AÔËp¹ût¹ÛæÕéaB%›º3ÀaB­›€99ß MÖÒL.Ò´šŽJŠ4÷©¸ôÖêøFLuä»ÏÖ’¸ U­»»_ kc’÷*4©[ƒÚÑêAµ- ö5-ÇÐ É-Åz=ëÑÇzà­kÞG¹þ½½A4åêÄ-³î]ûçÇ…dÿfÂ1í‡g~1″¡Ö&×X.ɦ7H¦˜˜á¾L•C»ym* ÍeV˜k ›»t;ò‰ÚÒVÜó¥äT|Êiô++húøØmæ(>U‡ÚßÓ…Œ1©ŸLïçí‹Ð»×»Šò͘=hÐ5z0ÅÒ’EQ(¸Ôú¡EO«FÎ¥fÕ¢«*Pãò)éGÙ®ož>áòñåLŸ±Ô¨æŸIK×9´¹s*á°•ò î¬c>†¹¸ÔWŒQfÁ ‘=Ìgù©Q(¯¦øÒ°sŠzé¨FžTa¦ýA°)¼µ@L£Ó›&ž{¨åŒå¦™GÉ»»;‡¬È#)¾QBºf*í§» «Îªš*gà]¾ìðNé©Âu)8ÅóÑœžëÌ S¨¬NhŸêM¯Xľ¡âA»¾tSƒx^BîmtaDŽHj¹†»Z6¡(¥r‰Ý9Žv?à Î7l n’TY•ÊSÅö¡ /°Cd5¦ýp! «WB@þÌ»ð½±óHÓ*‰•£]ž°Ï:cŸÖp÷4AyB­qá 4ƒKþxâ-®Rƒ‡ØoƒÁ°ÑKU»G¨_ÎBŸœžfƵܩÙT>Ȉìöc)iº’/!ÌüRtéß .ïò-dÆir %¤ñ|4:ì©»B¸ëqpš ÿ4ÓÂ,Ñ(¿k‹Mã ™Ãâ¢QþõÌ·§ßžÏúé§góôóÝé§_óßþ9œ£÷{•{|¹Fôâ>-ÉÉã¿==ŸåÓêèdÃá¦ñ¾6>+GŸæÍ4×’í`Ôü?mcŠçIGN)N.’c[Ôœ7ro09m@9¤@Ì)†ž…™jE‡áø»¾.²åJsÝx»1¯´rH-Ê€»ã ¾zPÃÓÓ’¦%lr/lt¿ÇÄ­-‰ãR.+^á½»ýñ|^Ÿ~y>« îg?ùá;÷÷ÓóYLH_[ÒÇwí:¥ßÒµ%~WÎ Ù_þxVOÿpBèþç³´Gn©ô¤þǘTÙ˜DÈÍ©ˆHm%Ýlãn?¢Qþä¨t»ù£ûËÿüñ¼½ö¿_Üûo5™®ås¹[Úò¡ýF©É°zfŒÅE»tINĦö,I°cSÜ;%4à)Ž-ÀwÌkèöö»ÛˆŒŒSšëôPÆ%†0ÕGû4jîʱðÝ£Í!¥» I¶ªÓ’Çî|j¹ƒz•Ž;¤G~P^H÷úSMö§){X& ´Çf@×êÃÝÜ‹Ppœ÷V:ÚÉA;7IwÅêpÔǨÔhp©-Ÿø‰ªõ€WV «Éû0-íîfÖ´rpDU¯»NlÇ̃Æ?Þ’y˜ß’¢Å¢ ¦šÄ#¹-.,»½ŸbZÔzóîÙæˆÌpæîûAbÊ-Î!«7áNŽ-û/Îæ1oãhW{ZÓŠõVSE…4M˜Ð[‘v¶®…à»àƒšÅµßsšåá]Ö¿vš¥Þ%»½-)háºp»J³ºL.¢ò|ˆJ×ã’nM}yfwùÓ™Œ•4b¦è¥ˆîE>áZ+Óê¶÷±>»V©)798§»dõ&îê92¸slŠvwHúÛ_9­úE¡˜»Gp¥Ýó}I (ñüÁ𘱭LpM[ËM™!L¼’ÍXÁº|¿9-ì/ g+¸ºí ¸±û ŒÄ)»Ç3G¶ÖÞžeKžŠ§{x

ž°NÇ4½-]e‡Nú†.KÔ ²6″EPÎÉ­Š -¯cÅFʽܕqÅþÙFˆ» «á MK-£^ø›KyV;ôW÷Ù†œOkÚIÎ7 ³| ÀSµ©jÀ¬å’Oo’þÝ 7*m1ç¹aÒŽ-¶œâÕè݃izµyQÆûѼY1Ãuîå»G ½²¡ðÿÐMpUíë7uUì(×èCÓ-…TO±2ôӵ̹ÀêÓYÃ^Š€,{ :`Ú¸ _yÊðœ28c kh髳zJM1áaIòŒÖ%VÁrO·»ßÓ»«AVJ{¢aMûeZ Í×E`9Ø!sÍ_ÌK_;ÁÊ7ïqFåé»hQx#äâ‡ÐÂ;±|ÞêÐ2i#õH ú8EœºEÀwÛ…OÒˆ¥Æ»ôðõ°K»Ìô¼à±[ѰÂÉAâYãlW¶ã©€À 7á»Å õ»±¢S ïè~-Û½äßÈz™¨ŠÏ’MÒíK޶R÷…ÀÀ϶®x’½ , TÀò’ˆé{$ÖG¯ù¥ÇÑþº3}sD«0U+FkÐ@Xî0º{´RGzw†¶šzÝ!Ÿ2$]ö¢HþAØÙ)²o°;ǾùïU@²»Þ߸û»zöoO‡|ˆM»®’͉ F¡*~Ž~Ç·Ύ՟ÖèŽÞþd¸*Ôê}^ ׯÁYð*P¸xf ]Юጥ’½µôÞ7á¥þã›»äHG›4ô‰§ JgNœ¬ö¸¤1ækîZ˜W‹œ ]9›£š}fìJ§¥ 5äŠr…EÉ’Ë57 ­µÏßöðR5 nD>ZocO6ïÞzpácùÈS™ üÿmÓ³_壃{ð»œÖ:Þ¬E:z‹ Ý졘ã .&dôO¾MVÂrä9$wŒlt»×óF@»°b­ 1³þEÓÒ¾;ˆ×7uÎA/ìÆ‡Kèwž³+[ﲜ-«X•á¶5Ç¥°$± ƒŒßó·w?lðÙè%uàª?Ð(|FžÇ°ŒÍ´Zû>#>-Íà{½éz’ÊÅ›ã í ÝÍa=ƒ·ûû(é€X»S&j®]·Ù݆DÏŠ»»ƒw/ú»¯ ÉÒ̸óY?p1(ßqˉ œ’ÞÄ‹h!mÍë Ü’Ó u­ ÖÓ0ºeÊ5Z»»J¢jˆ+FÛQR9Åé°ÅF×»=û|¨×uzhÍ-FÓ$9Ù˜™o!æ·ûÍî0öp؉¾s¬Ô*ÜU߯ÂÜaÕ> Ü-t©…¨ |-!Œò)Gp}í­(-t¯­ðLi¿6W[D…ùô-ª Œo¿ H§°Æ x,8 8žwÞ ïô¿àÆ«³Ü•-ìËܽh§ÆˆgSä&à J°œN³ QSÐ*G5H }¡ß탞Wz»óóClÝXªà¥Iˆy…²;mòV-²qâSãå’§Ï̤cj½!Q¦š ò»NÃÏü;÷ ±rÙ )¥¹>ökçžáK»*ç ÑÁïg†4.j QxOß ûu±7þÉˤ¥ S»GÅÊԘǒ=þ¶çªuðvâzLjY[ú8RGÊ3¥á’áá‹~,©DA¹WÅš°ßHðÀ©Üö‹È¸’-+ï9kÝ}‹pœÍ§.NIlÇ}MÊ?d©o%váþί |+‹~´µ‡Yšœ0Má=hÄœvu»°ë9¤ÄŠáŸ½-OÔ$ &Q’DŸµ ©9‡ioÜy à§V§mbãm?8¦Ó,eCK¡C]PЏí>ö¾B)ƒ1œÄ™² ôpMíÛú&»ü»M¥Av³ù¸KƒJyÊîÁ~ñ0Ë1œ³…ù³!»¶1-˜¡¦ _¸œâüvæ[WÂ)fL2úÅË»ìNŒÆ×8’»Rü»ô1«ô½ŠRñõ»þ-ûõÆfé}¿;Cé%ÐëŒ’Ì øÒJ’Iß!Y(¤ê^äH…¢k·±m÷ ãÂ5ð¢ÇÐÎ…MhăùÅŽ; ˉQÄ@6¼Ïe³ßƒwÆ|úMLö2 endstream endobj 30 0 obj > endobj 31 0 obj > endobj 32 0 obj > endobj 33 0 obj [ 34 0 R] endobj 34 0 obj > endobj 35 0 obj > endobj 36 0 obj > endobj 37 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 419.64 595.32] /Contents 38 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>> endobj 38 0 obj > stream xœ¥]I¯$7r¾Ð(øÔ>T6w&F¯Þ2°°n9òŒ¬ÃŒ»/þ÷ædD0™ÅjaÐóôêer ÆúEëóËÿ|ûíï?ÿòíòåËç-oß~þå¿þöŸ-¯Ÿï¿ûöû?þúù§ÿûï¿}þËÏ¿þöÏŸ¿ýöû?o·ËýíõrÿéÇ>È‹T-Ÿþþãò»âÿäŨÍ]ô¾ia.?ý#>ò§ÿÐáòëÿþøƒ¸üšþïO?þðõ»ù׿^~ú÷xƒ¤ÚÛûæ»ÁïýtAÏ^Þÿüz¹|þKZéŸ_ÿíí»ÈjÜ%lÁë±*ln/ã}ʾÅï7þóC¡oW)UüÍ…›M?^n×üs¯?Uùøÿ}ÜLý‹ôéý÷üçk˽¦!ëp½ïåíªØ8¯ñŸ¹¹4Ä^BPü-,Ÿ*…W2LQVÇ(CÆçì0Žä|Þ%¼n_…òFiŸq ›RbžŽÄ»ÞJ™ÍzNq U]£Þƒ««K›¸WZÞ]÷²ê´’«Á»(ïàQd¡¾ý’FA[Ä1#j·wq›>þ÷/_ay~ö®5›6üe/ ¼¬â)ˆÉË…_å¾IS_…·Dæ¼´¥Ê•òb|(´‰`î=%Së­ìÙWÊ›Û51­7ÌÖ@R_Y)¾œ‡µùwïàwßXÎvÏl|-Å»¶-Ùl¡ÕާªàÝÉ(á6­1-¾-U]ñ9VÞqïyôÉHÚlÎ#½Ýä^’Ž:y5j$mù«Yd?2G»:t:®˜›»dàEójóò`3®ŠJâ)ûVJ%%T˜¢üž}™±°t›hGž×©DÙÍ1±ØâóMåC‰ŠÌä»(Ð;e 4FÖñEµØÀ4—yõ»¹v· gðl_9ÛIÉóآ߻aÊ^‹m©âÕZ™Ò¥)õkY`+©»;œô[ÝI±F{§~f=È Úœ­¢Zx£°L^¬JÆ·WØZ«-B€E¶Ö>êÈrHç$þ­¹º#9뢥2óÒ¡ò{Ö;•¬¡œä5ýô¶h¤¼ó{5×erÊ#•¢UgENÐH ‘³’Uí»5®ç6Ww™MM°Q®«»ª+Úüý #¸Q-¿Þd^óLŸ¹ÙÝÐy’*•’¬ÀþJ­L•ÿTô’Mj$¥4}a»¥%˜›$#FÉ/F¼ü¡é:r>BQ×ÄíxY:§•›ñˆŠž¦Et¸Å&›>y;c¯èúáUà]f‰¢9 äݦŒt^8¢Ñ½’vt/»4…³ˆç›`=x,ê Ùĺz»•ЕðhZÕ×Ì0w’vβsnB¢/cpð»÷»Û¤c×›íN%°)Ñß]sµ= 9″¯7ã:®¸/yȾ»*øÝOú,T'(TiöBG»Æ9wÔ£x’Z ¹ó-a,>X5Ã’s胅JaòñÑay¼T5³­Gª»à¨0´Þpe,k$S»¢X-ç±7ÏX»®»*ûì¤7lØlXEï]h¾áIãðêÒR¢-ʦØ{ûµHݪ­.sñà’‰òº{°­óøÑù³qÜá8{-wÆYoĻӢ­ýd*0U’öèè 7¸Õ@ã°¶è_)ÞK£n&å7µx§µqäT&EÞè§7rÅwT#´FQÝx,/ùŸ¦x‹¯$¯Ëdüa9£WfcÈQœë§@FÜÇØlR¹ñ§ë‡kLÞXu®ªš¦º¥þ7[Î%žÑÜ>K’f€Ñ ÑÂà9|:Ðb¢Á ¶»sÁ$È8¥ödæ5çW:»ía$Ê ùäLÈ&LT|#Ó ‘¶]þ`ÈîiQ*’I^ŠnÊŽ-h%-º¨#ÀŒÉÓ8& Íuî`EŽÇ{È’áé

Источник