ГЛАВА 25 АНГИНЫ
Содержание статьи
ГЛАВА 25 АНГИНЫ
Ангина (от лат. angere —
сжимать, сдавливать) — общее инфекционное заболевание с местными
проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких
компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего нёбных
миндалин. Термин «ангина» известен со времён античной медицины, до
настоящего времени с ним связывают многие патологические изменения
ротоглотки, имеющие общие симптомы, но различающиеся по этиологии и
течению.
Классификация
Общепринято деление ангин на три типа.
•
Первичные ангины (обычные, простые, банальные) — острые
воспалительные заболевания с клиническими признаками поражения только
лимфаденоидного кольца глотки.
• Вторичные (симптоматические) ангины.
— Поражение миндалин при острых инфекционных заболеваниях (скарлатине, дифтерии, инфекционном мононуклеозе и т.д.).
— Поражение миндалин при заболеваниях системы крови (агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозе).
•
Специфические ангины — этиологическим фактором выступает
специфическая инфекция (например, ангина СимановскогоПлаута-Венсана,
грибковая ангина).
ПЕРВИЧНЫЕ АНГИНЫ Этиология
Чаще
всего (в 85% случаев) первичные ангины вызывает β-гемолитический
стрептококк группы A, реже — золотистый стафилококк, пневмококк или
смешанная микрофлора.
Эпидемиология
Первичная
ангина — одно из наиболее распространённых заболеваний верхних
дыхательных путей, по частоте уступает только ОРВИ. Заболеваемость
имеет выраженный сезонный характер (весна, осень).
Болеют
преимущественно дети и лица молодого возраста (до 35 лет). Источник
инфекции — больные ангиной, а также носители стрептококков, выделяющие
во внешнюю среду большое количество возбудителей при разговоре и кашле.
Основной путь инфицирования — воздушно-капельный, также возможно
заражение контактно-бытовым и алиментарным путями. Восприимчивость к
стрептококкам высокая, особенно у детей. Меньшее значение имеет
эндогенное инфицирование (при наличии в полости рта и глотки очагов
хронической инфекции, например, кариеса зубов, заболеваний дёсен и
т.д.).
Патогенез
Входные
ворота инфекции — лимфоидная ткань ротоглотки, где формируется
первичный очаг воспаления. Предрасполагают к разви- тию ангины общее и
местное переохлаждение, запылённая или загазованная атмосфера,
повышенная сухость воздуха, нарушение носового дыхания, гиповитаминозы,
снижение иммунитета и т.д. Чаще всего ангина развивается после
перенесённого ОРВИ. Возбудители ОРВИ снижают защитные функции
эпителиального покрова и способствуют инвазии стрептококков. Фиксация β-гемолитического
стрептококка на поверхности миндалин и других скоплений лимфоидной
ткани обусловлена сродством ряда антигенных структур микроба, в
частности липотейхоевой кислоты, к эпителию лимфоидного аппарата
ротоглотки. М-протеин стрептококков снижает фагоцитарную активность
лейкоцитов на месте входных ворот и тем самым способствует повышению
восприимчивости ребёнка к этому заболеванию. Патогенное действие
стрептококков не ограничивается лишь местным повреждением, приводящим к
развитию ангины. Продукты жизнедеятельности стрептококков (в первую
очередь токсины), попадая в кровь, вызывают нарушения терморегуляции,
токсическое поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, а также
могут запускать иммунопатологические процессы, приводящие к развитию
метатонзиллярных заболеваний (ревматизма, гломерулонефрита). Особенно
велик риск развития метатонзиллярных заболеваний при часто
рецидивирующей стрептококковой ангине.
Классификация
В
зависимости от характера и глубины поражения миндалин выделяют
катаральную, фолликулярную, лакунарную и некротическую ангины. По
степени тяжести выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы
заболевания. Тяжесть ангины определяют с учётом выраженности общих и
местных изменений, причём решающее значение имеют общие проявления.
Как правило,
клиническая картина соответствует данным фарингоскопии, однако
абсолютного соответствия между морфологическими формами заболевания и
формами по степени тяжести нет. Наиболее легко протекает катаральная
ангина, наиболее тяжело — некротическая.
Клиническая картина
Продолжительность
инкубационного периода составляет от 10-12 ч до 2-3 сут. Заболевание
начинается остро. Повышается температура тела, возникает озноб,
появляются боли при глотании. Увеличиваются и становятся болезненными
регионарные лимфатические узлы. Выраженность лихорадки, интоксикации и
фарингоскопическая картина зависят от формы заболевания.
• Катаральная ангина. Характерно
преимущественно поверхностное поражение миндалин. Признаки интоксикации
выражены умеренно. Температура тела субфебрильная. Изменения крови
отсутствуют или незначительны. При фарингоскопии обнаруживают яркую
разлитую гиперемию, захватывающую мягкое и твёрдое нёбо, заднюю стенку
глотки. Реже гиперемия ограничивается миндалинами и нёбными дужками.
Миндалины увеличиваются преимущественно за счёт инфильтрации и
отёчности. Заболевание продолжается 1-2 дня, после чего воспалительные
явления в глотке стихают, или развивается другая форма ангины
(лакунарная или фолликулярная).
• Лакунарная
и фолликулярная ангины протекают с более выраженной симптоматикой.
Температура тела повышается до 39-40 ?C. Выражены явления интоксикации
(общая слабость, головная боль, боли в сердце, суставах и мышцах). В
общем анализе крови выявляют лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево,
увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч. В моче иногда обнаруживают следы белка,
эритроциты.
— Лакунарная ангина характеризуется
поражением миндалин в области лакун с распространением гнойного налёта
на свободную поверхность нёбных миндалин. При фарингоскопии
обнаруживают выраженную гиперемию, отёк и инфильтрацию миндалин,
расширение лакун. Желтовато-белое фибринозно-гнойное содержимое лакун
образует на поверхности миндалин рыхлый налёт в виде мелких очагов или
плёнки. Налёт не выходит за пределы миндалин, легко удаляется, не
оставляя кровоточащего дефекта.
— Фолликулярная ангина характеризуется
преимущественным поражением фолликулярного аппарата миндалин. Фаринго-
скопическая картина: миндалины гипертрофированы, резко отёчны, сквозь
эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде
беловато-желтоватых образований величиной с булавочную головку (картина
«звёздного неба»).
Нагноившиеся фолликулы вскрываются, образуя гнойный налёт, не распространяющийся за пределы миндалин.
• Некротическая ангина. Характерны
более выраженные общие и местные проявления, чем при вышеперечисленных
формах (выраженная стойкая лихорадка, повторная рвота, спутанность
сознания и т.д.). При исследовании крови обнаруживают выраженный
лейкоцитоз, нейтрофилёз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
значительное увеличение СОЭ. Фарингоскопическая картина: поражённые
участки ткани миндалин покрыты уходящим вглубь слизистой оболочки
налётом с неровной, изрытой, тусклой поверхностью зеленовато-жёлтого или
серого цвета. Часто поражённые участки пропитываются фибрином и
становятся плотными; при их удалении остаётся кровоточащая поверхность.
После отторжения некротизированных участков образуется глубокий дефект
ткани размером 1-2 см в поперечнике, часто неправильной формы, с
неровным бугристым дном. Некрозы могут распространяться за пределы
миндалин на дужки, язычок, заднюю стенку глотки. Осложнения. Выделяют ранние и поздние осложнения ангины.
•
Ранние осложнения возникают во время болезни и обычно обусловлены
распространением воспаления на близлежащие органы и ткани
(перитонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, гнойный лимфаденит регионарных
лимфатических узлов, синуситы, отиты, тонзиллогенный медиастинит).
•
Поздние осложнения развиваются через 3-4 нед и обычно имеют
инфекционно-аллергическую этиологию (суставной ревматизм и ревмокардит,
постстрептококковый гломерулонефрит).
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз
стрептококковой ангины основывается преимущественно на данных
клинической картины и фарингоскопии. Из лабораторных исследований
применяют бактериологические (обнаружение в посевах слизи из ротоглотки
β-гемолитического стрептококка группы А) и серологические (нарастание
титров АТ к Аг стрептококка) исследования. Дифференциальная диагностика
заболеваний ротоглотки изложена в главе «Скарлатина».
Лечение
Лечение
обычно проводят амбулаторно. При тяжёлом течении показана
госпитализация в инфекционное отделение. Необходимы щадящая диета,
богатая витаминами С и группы В, обильное питьё. Основу лечения
составляет антибактериальная терапия. Применяют феноксиметилпенициллин,
амоксициллин+клавулановую кислоту, цефалоспорины (цефаклор,
цефуроксим), макролиды (эритромицин, азитроми-
цин),
сульфаниламиды (ко-тримаксозол). Продолжительность курса лечения — 5-7
дней. Для местного лечения используют фузафунгин (противопоказан детям
до 2,5 лет), амбазон, грамицидин С, орошение миндалин
(ментол+камфора+хлорбутанол+эвкалиптовое масло, эвкалиптовое масло и
др.), полоскания отварами лечебных растений (ромашки, календулы и др.) и
растворами антисептиков, например нитрофуралом (фурацилин).
При
выраженном регионарном лимфадените рекомендуют тепло на область шеи
(ватно-марлевая повязка и согревающие компрессы), проводят
микроволновую или УВЧ-терапию.
Профилактика
Специфическая
профилактика не разработана. Для предупреждения распространения
инфекции большое значение имеет своевременная изоляция больных ангиной.
Индивидуальная профилактика заключается в повышении общей
резистентности организма (закаливании), устранении раздражающих
факторов (пыли, дыма, чрезмерной сухости воздуха), своевременной
санации очагов хронической инфекции (при синусите, кариесе зубов),
ликвидации причин, затрудняющих свободное дыхание через нос
(искривление перегородки носа, аденоиды).
Прогноз
При
катаральной ангине прогноз благоприятный. При лакунарной и
фолликулярной ангинах прогноз также благоприятный, но после них,
независимо от тяжести течения, часто развивается хронический тонзиллит.
После ангин, обусловленных β-гемолитическим стрептококком группы А,
независимо от формы заболевания, возможно развитие ревматизма и
гломерулонефрита.
АНГИНЫ ВТОРИЧНЫЕ
Вторичная
ангина — острое воспаление компонентов лимфатического глоточного
кольца (чаще нёбных миндалин), обусловленное системным заболеванием.
Вторичные ангины могут развиться при многих инфекционных заболеваниях:
кори, скарлатине, дифтерии, инфекционном мононуклеозе, аденовирусной и
герпетической инфекциях, сифилисе и др. Отдельную группу составляют
ангины, развивающиеся при агранулоцитозе и лейкозах.
АНГИНЫ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ
Грибковая ангина
Заболевание вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida albicans в симбиозе с патологическими кокками.
Эпидемиология. Заболеваемость
грибковой (кандидозной) ангиной значительно возросла в последние
десятилетия, что связано с широким применением антибиотиков и
глюкокортикоидов. Заболевание чаще развивается у детей раннего
возраста. Грибковая ангина обычно возникает на фоне других заболеваний
(в том числе ОРВИ) после продолжительного лечения антибиотиками. Более
чем у 50% больных грибковая ангина развивается на фоне хронического
тонзиллита.
Клиническая картина. Общее
состояние практически не страдает. Симптомы интоксикации выражены
слабо. Температура тела нормальная, реже субфебрильная, гиперемия зева
незначительная, боль в горле умеренная или вообще отсутствует. Иногда
больной предъявляет жалобы на недомогание и разбитость, умеренную
головную боль. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются
незначительно, при пальпации мало болезненны. При фарингоскопии
выявляют наложения на миндалинах белого или бело-жёлтого цвета,
точечные или в виде островков. Иногда аналогичные налёты обнаруживают
на слизистой оболочке щёк и языка, что облегчает диагностику. Налёты
легко снимаются, при этом обнажается гладкая, несколько более
гиперемированная слизистая оболочка («лакированная слизистая обо-
лочка»).
Диагностика. Диагностика основывается на клинической картине и результатах микологического исследования налётов с миндалин.
Лечение. Прежде
всего следует отменить антибиотики. Назначают общеукрепляющую терапию и
витамины (C, K и группы B) либо применяют флуконазол, амфотерицин B.
Повторные курсы нистатина, леворина сочетают с промыванием миндалин
растворами указанных препаратов. Если, несмотря на проводимую терапию,
грибковая ангина принимает затяжное и рецидивирующее течение, показано
оперативное лечение (двусторонняя тонзиллэктомия).
Прогноз. При адекватном лечении прогноз благоприятный.
Язвенно-плёнчатая ангина
Язвенно-плёнчатая
ангина (ангина Симановского-Плаута-Венсана) — острое воспалительное
заболевание нёбных миндалин, вызываемое находящимися в симбиозе
веретенообразной палочкой Плаута-Венсана и спирохетой Венсана,
характеризующееся образованием поверхностных язв, покрытых
грязно-зелёным налётом, имеющим гнилостный запах.
Этиология и патогенез. Возникновение заболевания связывают с активацией сапрофитной флоры (веретенообразная палочка Fusobacterium fusiformis и лептоспира полости рта Leptospira buccalis могут
находиться в полости рта в авирулентном состоянии) вследствие снижения
естественной резистентности организма. Как правило, язвенно-плёнчатая
ангина развивается у ослабленных и истощённых больных с иммунодефицитами, гиповитаминозами, хроническими интоксикациями.
Клиническая картина. Характерно
одностороннее поражение миндалин с образованием язвенно-некротического
дефекта. В течение первых суток заболевания на поражённой миндалине
(на фоне её гиперемии и отёка) появляется серовато-белый, иногда
зеленовато-грязный, творожистый, крошковидный (редко плёнчатый) налёт.
При удалении налёта образуется кровоточащая язвенная поверхность,
которая снова покрывается налётом. На 4-5-й день на поражённом участке
образуется глубокая кратерообразная язва с неровными краями и гряз-
но-серым дном. Язвы заживают без образования дефектов. Возможно
появление некротических очагов на нёбных дужках, мягком нёбе.
Некротический процесс может охватывать подлежащие ткани вплоть до
надкостницы.
Общее
состояние больных обычно не страдает. Симптомы интоксикации и
лихорадка, как правило, отсутствуют, несмотря на наличие выраженных
местных изменений и реакцию регионарных лимфатических узлов.
Заболевание обычно продолжается около 2 нед, возможны рецидивы. В общем
анализе крови в разгар заболевания выявляют незначительный
нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное повышение
СОЭ.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов бактериологического исследования.
Лечение. Смазывают
изъязвлённые слизистые оболочки 2% раство- ром метиленового синего, 1%
раствором борной кислоты. Рекомендуют полоскать горло 0,1% раствором
этакридина лактата, 0,1% раствором калия перманганата, раствором
перекиси водорода (2 столовые ложки 3% раствора на стакан воды)
несколько раз в день. При затяжном течении и глубоких некрозах
необходима антибиотикотерапия (пенициллины).
Прогноз. При адекватном и своевременном лечении прогноз забо- левания благоприятный.
Источник
Вирусная ангина у детей
Вирусная ангина у детей — это инфекционное воспаление лимфоидной ткани миндалин глотки, которое возникает при заражении аденовирусами, герпесвирусами, энтеровирусами. Заболевание проявляется интенсивной болью в горле, усиливающейся при глотании, субфебрильной температурой тела, покраснением и отеком миндалин. Основу диагностики составляет осмотр горла и выявление типичных внешних признаков тонзиллита, а для уточнения его этиологии назначают бакпосев мазка со слизистой зева, общеклинические и серологические реакции крови. Лечение вирусных ангин требует щадящего режима и диеты, полосканий горла растительными отварами и антисептиками.
Общие сведения
Ангина (острый тонзиллит) составляет 3-7% от числа острых болезней детского возраста и 17-42% всех обращений к педиатрам и детским отоларингологам. Заболевание встречается у детей любого возраста, исключение составляет первый год жизни малыша, когда лимфоидная ткань еще недостаточно развита. Пик вирусных тонзиллярных воспалений приходится на возрастной диапазон от 3 до 7 лет, у подростков они диагностируются крайне редко. Девочки и мальчики болеют одинаково часто. Болезнь опасна местными и системными осложнениями, переходом в хроническую форму.
Вирусная ангина у детей
Причины
Ангины возникают как первичное заболевание либо осложняют течение системных вирусных инфекций. У детей основными возбудителями тонзиллита являются аденовирусы 1-9 типа и энтеровирусы Коксаки. Типичной причиной ангин у дошкольников считается инфекционный мононуклеоз, вызванный герпесвирусом Эпштейна-Барра. В крайне редких случаях патология развивается при гриппе, парагриппе, риновирусной инфекции.
К предрасполагающим факторам со стороны организма относят лимфатико-гиперпластический тип конституции, наличие острых и хронических заболеваний носоглотки, изменение реактивности иммунитета. Вероятность возникновения ангины повышают нервное перенапряжение и постоянный стресс у ребенка, недавно перенесенные истощающие инфекционные или соматические болезни. Внешние провоцирующие факторы включают переохлаждение, резкие изменения погоды, слишком сухой воздух в доме.
Патогенез
Проникновение вирусных возбудителей происходит воздушно-капельным, контактным или алиментарным путем. Учитывая скученность в коллективах детсадов и школ и несоблюдение малышами правил гигиены, распространение инфекции происходит очень быстро. Вирусы внедряются в тонзиллярную слизистую оболочку, начинают оказывать цитопатические эффекты. Чаще всего поражаются небные миндалины.
Вирусы вызывают воспалительный процесс, усиливают выделение специфических медиаторов, в результате чего нарастает отечность, гиперемия, высыпания. Для ангин характерна аллергически-гиперергическая реакция, поскольку лакунарная микрофлора и продукты распада клеток действуют как антигены, сенсибилизирующие организм. Это служит предпосылкой для развития у детей осложнений.
Симптомы
Ангина начинается остро с жалоб на першение, жжение и боли в горле. Сначала ребенок испытывает болезненность только в момент глотания и при разговоре, но спустя 12-24 часа у него появляются сильные постоянные боли. Насморк отсутствует, может беспокоить небольшое покашливание, но сильные кашлевые приступы не возникают. Из-за дискомфорта дети отказываются от твердой пищи, питье жидкостей также доставляет им неприятные ощущения.
Для клиники вирусных ангин характерны субфебрильная температура, общая слабость, недомогание. Ребенок становится вялым, апатичным, не участвует в детских играх. Некоторые малыши жалуются на головные боли. Учитывая высокую частоту энтеровирусных ангин у детей, заболевание зачастую сочетается с расстройствами кишечника. Возникает частый водянистый стул, боли и спазмы в животе, тошнота и рвота.
Осложнения
Самым частым последствием вирусной ангины у детей является присоединение бактериальной флоры, поскольку слизистая повреждена и местный иммунитет нарушен. При этом возникают затяжные фолликулярные или лакунарные гнойные воспаления, лечение которых затруднено. Среди типичных местных осложнений ангин называют перитонзиллит, паратонзилярный абсцесс, средний отит. Они в основном развиваются при несвоевременном начале терапии.
Системные метатонзиллярные осложнения у детей наблюдаются намного реже, но именно они наиболее опасны для здоровья ребенка. После перенесенной ангины в периоде реконвалесценции могут начаться инфекционно-аллергический миокардит, гломерулонефрит. Патологии имеют аутоиммунный характер, проявляются не ранее 8-10 дня после начала клинических симптомов.
Диагностика
Обследование и лечение при неосложненных формах ангин проводит педиатр, по показаниям он направляет ребенка на консультацию инфекциониста и отоларинголога. Ценную информацию врач получает при осмотре горла: он выявляет гиперемию и отечность небных дужек, разрыхленную, зернистую тонзиллярную поверхность, могут быть пузырьки с прозрачным содержимым, которые быстро вскрываются с образованием эрозий. Что уточнить диагноз, используются следующие методы:
- Мазок из зева. Исследование выполняется при всех случаях ангины, чтобы исключить бактериальное воспаление, вызванное гемолитическим стрептококком, гемофильной палочкой, микоплазмами или хламидиями. Обязательно берут мазок на дифтерию, которая на начальных этапах может протекать без характерных физикальных симптомов.
- Общий анализ крови. Обнаружение в гемограмме повышенного числа атипичных лимфоцитов (мононуклеаров) — патогномоничный признак инфекционного мононуклеоза. Вирусные воспаления зачастую сопровождаются лейкопенией. Для диагностики вирусов Эпштейна-Барра, Коксаки, аденовирусов назначают ИФА крови на антитела.
Лечение вирусной ангины у детей
Лечение вирусной ангины обязательно включает щадящий режим, ограничение соленых, пряных, холодных или чрезмерно горячих блюд. Чтобы не раздражать горло, пища должна быть в виде супов и пюре без твердых и острых кусочков. Полезно обильное теплое питье: компоты из сухофруктов, травяные отвары, некрепкие чаи. В первые дни болезни при наличии температуры ребенок должен соблюдать постельный режим.
При вирусных тонзиллитах основу составляет местное лечение. Для очищения миндалин, удаления патогенных возбудителей и слизи детям назначают полоскания горла растворами антисептиков, отваром ромашки, настойкой календулы. При повышении температуры более 38-38,5°С рекомендовано лечение жаропонижающими препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств. При неосложненном варианте выздоровление наступает за 5-7 дней.
Антибиотики при вирусных ангинах у детей применяют лишь в случае присоединения бактериальной инфекции. В педиатрии используются препараты пенициллинового ряда, макролиды, цефалоспорины. При массивной интоксикации проводится вливание инфузионных растворов. Для уменьшения отечности миндалин, купирования аллергического компонента ангины могут назначать лечение антигистаминными средствами.
Прогноз и профилактика
Терапия вирусных ангин в большинстве случае не представляет сложностей, поэтому дети выздоравливают в течение 5-10 дней. Опасность болезни заключается в риске развития системных осложнений с поражением сердца, почек, суставов. Для профилактики тонзиллитов необходимо обучать ребенка правилам гигиены, одевать его по погоде и не допускать переохлаждений, не давать слишком горячую или холодную пищу. Важную роль играет выявление и лечение других ЛОР-патологий.
Источник