Антибиотики при гнойной ангине
Содержание статьи
Медицинский эксперт статьи
Алексей Портнов, медицинский редактор
Последняя редакция: 11.04.2020
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Антибиотики при гнойной ангине должен назначать врач, желательно после предварительного обследования и проведения теста на чувствительность к препарату.
При гнойной ангине, которая возникла из-за активности стрептококка группы А, обычно назначается пенициллин либо производные препарата. Принимают такие препараты обычно перорально в течение десяти дней. При бактериальной ангине используют инъекция пенициллин одноразово, другие производные препарата (аугментин, азитромицин, ампицилин) также могут назначаться при гнойной ангине.
К синтетическим производным пенициллина относится Амоксициллин, который не уничтожает бактерии, а приостанавливает их развитие. Препарат предотвращает создание стен, которые необходимы для жизни бактерий.
Цефалоспорины обладают сходными химическими составляющими с пенициллином.
К этой антибактериальной группе относится цефалексин, который не дает формировать клеточную стенку, что в результате приводит к гибели бактерий.
При аллергии на пенициллин назначается эритромицин или тетрациклин, которые относятся к макролидам.
Эритромицин губительно воздействует на большое количество патогенных микроорганизмов, обладает похожим на пенициллин действием.
Татрациклин разрушает синтез белка и не дает бактериям производить белок. Препарат относится к универсальным препаратам и назначается при аллергии на пенициллин для лечения широкого спектра бактериальных заболеваний.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Показания к применению антибиотиков при гнойной ангине
Антибиотики при гнойной ангине назначаются практически при любой форме ангины (за исключением язвенно-некротической ангины, которая протекает в легкой форме, без температуры, лихорадки и поражает язвенно-некротическим налетом чаще всего одну миндалину). Лечение гнойной ангины требует комплексного подхода, желательно под контролем врача, что позволит предотвратить возможные осложнения.
Форма выпуска
Антибиотики при гнойной ангине выпускаются в двух формах: таблетки для перорального приема и раствор для инъекций.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Фармакодинамика антибиотиков при гнойной ангине
Антибиотики при гнойной ангине пенициллинового ряда бывают природными и полусинтетическими. Природные пенициллины обладают узким спектром действия и воздействуют на кокки и грамположительные микроорганизмы. Антибиотики уничтожают бактерии, обладают низким токсическим эффектом. Однако пенициллиновые антибиотики являются сильными аллергенами.
Полусинтетические пенициллины активны в отношении грамположительных кокков, которые выработали активность к природным пенициллинам, часто их назначают при аллергии на природные пенициллины.
Антибактериальные препараты макролидового ряда нарушают синтез белков бактерий. Препараты из этой групп подавляют размножение патогенной флоры, а также проникают в пораженные бактериями клетки. Макролиды активны в отношении хламидий, микоплазмы, уреаплазмы, кокков, сибирской язвы, бледной трепонемы и пр.
Среди антибиотиков цефалоспориновой группы выделяют четыре поколения, первые три их которых предназначены для перорального приема и инъекций. Препараты из этой группы имеют низкую токсичность и высокий терапевтический эффект. Цефалоспориновые антибиотики назначают наиболее часто.
Фармакокинетика антибиотиков при гнойной ангине
Антибиотики при гнойной ангине из группы пенициллинов быстро выводятся из организма (от 30 до 60 минут), поэтому данные препараты требуется вводить довольно часто, особенно в тяжелых случаях (каждый 4-6 часов).
Пенициллины хорошо всасываются как при пероральном приеме, так и при введении инъекций. Высокие концентрации препарата наблюдаются в почках, печени, легких, мышечной и костной ткани.
Эффективность инъекций в 3-4 раза выше, чем от пероральных препаратов этой группы.
Период полувыведения составляет от 30 до 60 минут, выводится препарат в основном почками.
Всасывание антибактериальных препаратов макролидовой группы зависит от нескольких факторов: приема пищи, формы (инъекции, таблетки), вида препарата. Прием пищи снижает в несколько раз биодоступность эритромицина, практически оказывает влияния на биодоступность джозамицина, кларитромицина, спирамицина.
Самые высокие концентрации в сыворотке крови наблюдается у рокситромицина, минимальные — у азитромицина.
Макролидовые антибиотики в разной степени связываются с белками крови (максимально связывается рокситромицин, менее всего — спирамицин). При распределении в организме в тканях и органах наблюдаются разные концентрации вещества.
Макролиды создают высокие концентрации внутри клетки.
Гематоэнцефалический барьер макролиды преодолевают плохо, могут проникнуть сквозь плаценту, а также в грудное молоко.
Метаболизм происходит в печени, выведение происходит с желчью. При распаде кларитромицина образуется метаболит, обладающий противомикробным эффектом.
Время полувыведения — от 60 минут до 55 часов.
Параметры полувыведения при почечной недостаточности не изменяются (за исключением рокситромицина и клиритромицина).
Цирроз печени может существенно увеличить период полувыведения джозамицина и эритромицина.
Цефалоспорины для перорального приема хорошо всасываются в пищеварительной системе. Биодоступность в организме зависит от препарата (от 40% до 95%).
Прием пищи может оказать влияние на всасывание таких антибиотиков, как цефиксим, цефтибутен, цефаклор.
Внутримышечные инъекции также хорошо проникают в организм. Распределение наблюдается практически во всех органах и тканях. Самые высокие концентрации наблюдаются в мышцах, печени, почках и пр., а также в плевральной, перитонеальной и др. жидкостях.
Цефтриаксон и цефоперазон максимально накапливаются в желчи.
Препараты этой группы проникают в жидкость внутри глаза (особенно цефтазидим, цефуроксим), однако уровня для терапевтического воздействия в задней камере глаза не наблюдается.
Цефалоспорины, особенно третьего поколения, проникают через гематоэнцефалический барьер и создают концентрацию необходимую для лечебного воздействия в спинномозговой жидкости.
Большая часть цефалоспориновых антибиотиков не метаболизируется (за исключением цефотаксим).
Выведение происходит с мочой, иногда в довольно больших концентрациях.
Цефтриаксон и цефоперазон выводятся печенью и почками.
Время полувыведения основной части цефалоспориновых препаратов варьируется от 60 до 120 минут.
Дольше выводятся цефексим, цефтибутен, цефтриаксон (до 9 часов), благодаря чему применять их можно раз в сутки.
При почечной недостаточности требуется корректировка дозы (за исключением цефопезарона и цефтриаксона).
Использование антибиотиков при гнойной ангине во время беременности
Антибиотики при гнойной ангине пенициллинового ряда во время беременности считаются относительно безопасными. На ранних сроках допускается лечение амоксициллином, амоксиклавом, но назначение антибиотиков беременным происходит только в случае крайне необходимости. Обычно при гнойной ангине беременным на любом сроке назначается антибактериальный препарат местного воздействия (биопарокс).
Кларитромицин, из группы макролидовых антибиотиков негативно воздействует на плод, поэтому этот препарат не назначается беременным.
Безопасность рокситромицина и мидекамицина во время беременности не доказана, поэтому применение этих препаратов нежелательно.
Эритромицин, джозамицин, спирамицин назначаются беременным, так как негативного воздействия на плод не выявлено.
Азитромицин назначается беременным только в крайней необходимости.
Антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда используются при беременности практически без ограничений, однако исследований, относительно безопасности использования таких препаратов не проводилось.
Противопоказания к применению антибиотиков при гнойной ангине
Антибиотики при гнойной ангине пенициллинового ряда противопоказаны при аллергических реакциях в прошлом на пенициллин, бронхиальной астме, сенной лихорадке, крапивнице и других болезнях аллергического характера.
Антибактериальные препараты макролидовой группы не используются при аллергии на этот вид антибиотиков.
Во время беременности не назначается мидекамицин, рокситромицин, кларитромицин.
Кормящим грудью женщинам не назначается джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин.
Цефалоспорины не назначаются при аллергических реакциях на этот вид антибиотиков.
[17], [18], [19], [20]
Побочные действия антибиотиков при гнойной ангине
Антибиотики при гнойной ангине пенициллинового ряда обладают малой токсичностью. Их применение может спровоцировать аллергические реакции, кожные высыпания, анафилактический шок, тошноту, воспаление ротовой слизистой, расстройство стула, воспаление языка, поражение слизистых, кожи или внутренних органов грибками Candida. В высоких дозировках препарат вызывает состояние бреда, судороги.
Макролидовая группа антибиотиков считается наиболее безопасным видом препаратов, побочные реакции встречаются крайне редко.
В некоторых случаях была зафиксирована рвота, тошнота, расстройство стула (обычно после эритромицина), увеличение активности печеночных трансаминаз, холестаз (вид хронического гепатита), головные боли, головокружения (при внутривенном введении больших дозировок кларитромицина или эритромицина возможно нарушение слуха), изменение сердечного ритма. Кроме того, возможны реакции местного характера: воспаление стенок вен (возможно образование тромба).
Цефалоспориновые антибиотики в редких случаях могут спровоцировать различные реакции аллергического характера (сыпь, зуд, бронхоспазм, отек Квинке и пр.), анафилактический шок, изменение состава крови (повышение или увеличение уровня тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина и т.п.).
Цефоперазон может стать причиной нарушения свертываемости крови и связанных с этим кровотечений.
Цефалоспорины могут вызвать судороги (при высоких дозировках при почечной недостаточности), увеличение активности печеночных трансаминаз, застой или уменьшение выделения желчи, боли в животе, рвоту, понос с примесями крови, кандидоз слизистых оболочек, а также реакции местного характера (болезненность ил отечность в месте введения, воспаление стенок вены и пр).
Какие антибиотики при гнойной ангине?
Антибиотики при гнойной ангине в качестве основного лечения. Антибактериальные препараты могут назначаться в виде таблеток либо в форме инъекций (при тяжелых состояниях).
Чаще всего возбудителем ангины становится стрептококк, который восприимчив к пенициллинам. Врачи обычно при гнойной ангине назначают ампициллин или амоксициллин.
Амоксициллин в большинстве случаев переносится хорошо, выведение из организма происходит достаточно медленно, поэтому препарат принимается 2-3 раза в день, что существенно отличает его от других пенициллинов.
Также назначаются ампиокс, оксациллин, феноксиметипенициллин и пр.
Дозировку рассчитывают в зависимости от веса, возраста пациента, тяжести состояния и возможных осложнений.
При аллергии на пенициллин, врач может назначить антибактериальные препараты из макролидовой или цефалоспориновой группы.
Из макролидов чаще всего назначают спирамицин, сумамед, мидекамицин, рокситромицин.
Из цефалоспоринов при гнойной ангине показывают хорошую эффективность цефуроксим, цефалексин. При развитии осложнений используют меропенем или имепенем, которые губительны для большинства патогенных микроорганизмов.
При гнойной ангине может быть назначен также препарат для местного лечения — биопарокс, который содержит физафунгин. Препарат выпускается в виде спрея, которым обрабатывается больное горло. Биопаркос также оказывает противовоспалительное действие.
Биопарокс назначается в составе комплексной терапии с системными антибиотиками.
Препарат не всасывается в кровоток, благодаря чему используется беременными и кормящими грудью женщинами.
Антибиотик детям при гнойной ангине
Антибиотики при гнойной ангине у детей назначаются при высокой температуре¸(более 380С), которая не спадает несколько дней, при выявлении налета либо гнойничков на миндалинах, увеличении лимфатических узлов на шее.
Также как у взрослых, детям могут быть назначены антибактериальные препараты пенициллиновой, цефалоспориной или макролидовой группы.
Стрептококк самый частый возбудитель гнойной ангины, поэтому специалисты обычно назначают антибиотики из ряда пенициллинов — экоклав, амоксиклав, амоксициллин, флемоксин, аугментин. При имеющихся аллергических реакциях на пенициллин используются макролиды — азитрокс, сумамед, макропен, хемомицин.
Цефалоспориновые антибиотики используются только тогда, когда препараты из пенициллиновой и макролидовой группы не показали должного эффекта.
Обычно детям назначается цефалексин, цефуроксим, цефурус, аксетин, супракс, панцеф.
Антибактериальная терапия длится от 7 до 10 дней (за исключением сумамеда, который принимается максимум 5 дней).
[21], [22], [23], [24], [25]
Способ применения и дозы
Антибиотики при гнойной ангине могут назначаться врачом в любой форме: таблетки, внутривенные или внутримышечные инъекции. Дозировка антибиотиков пенициллинового ряда определяется врачом с учетом различных факторов: состояние пациента, обычно назначается прием препарата каждые 4-6 часов.
Наибольшей эффективностью обладает внутримышечное введение препарата.
Способ приема и дозировка макролидов зависит от препарата и состояния пациента. Таблетки назначаются до еды либо независимо от приема пищи 1-2 раза в день, инъекции антибиотиков назначаются раз в сутки. Длительность лечения — 3-7 дней.
Цефалоспориновые препараты в виде таблеток назначаются каждые 6-12 часов.
Инъекции назначаются 2-4 раза в день. Курс лечения 7-10 дней.
[26], [27], [28], [29], [30]
Передозировка
Антибиотики при гнойной ангине пенициллинового ряда при передозировке, как правило, не представляют опасность для здоровья и жизни пациента. Симптомы передозировки: рвота, понос. При почечной недостаточности повышенные дозы калиевой соли могут спровоцировать повышение уровня калия в сыворотке крови.
При введении внутримышечных инъекций в повышенных дозах (более 50 млн ед.) возможен эпилептический припадок.
При передозировке препаратами из группы макролидов и появлении характерных симптомов (головокружение, головные боли, тошнота, рвота, понос) требуется срочное промывание желудка.
При введении препарата внутримышечно (внутривенно) искусственное очищение крови малоэффективно.
Передозировка цефалоспоринами может спровоцировать повышенную возбудимость головного мозга и судороги. Искусственное очищение крови, как правило, помогает уменьшить уровень действующего вещества в сыворотке крови.
Условия хранения антибиотиков при гнойной ангине
Антибиотики при гнойной ангине следует хранить в месте, защищенном от солнечного света и влаги, вдалеке от детей. Температура хранения не должна превышать 300С.
[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]
Срок годности
Антибиотики при гнойной ангине годны в среднем три года с даты изготовления, которая обычно указывается на упаковке. Антибиотики нельзя использовать при нарушении условий хранения или после окончания срока годности.
Лучший антибиотик при гнойной ангине
Как показывает практика, лучшие антибиотики при гнойной ангине из пенициллинового ряда. Обычно врачи отдают предпочтение аугментину или амоксициллину.
В случае аллергии на пенициллин, назначаются препараты макролидовой группы.
В последнюю очередь, если лечение двумя предыдущими группами препаратов не принесло ожидаемого эффекта, назначаются цефалоспорины.
Антибиотики при гнойной ангине являются основным методом лечения заболевания, которое поможет быстро справиться с инфекцией и предотвратить возможные осложнения. Самые частые возбудители ангины — стрептококки и стафилококки, при неправильном лечении могут привести к тяжелым осложнениям, в частности развитию ревматизма (особенно в детском возрасте).
Внимание!
Для простоты восприятия информации, данная инструкция по применению препарата «Антибиотики при гнойной ангине» переведена и изложена в особой форме на основании официальной инструкции по медицинскому применению препарата. Перед применением ознакомьтесь с аннотацией, прилагающейся непосредственно к медицинскому препарату.
Описание предоставлено с ознакомительной целью и не является руководством к самолечению. Необходимость применения данного препарата, назначение схемы лечения, способов и дозы применения препарата определяется исключительно Лечащим врачом. Самолечение опасно для Вашего здоровья.
Источник
А-СТРЕПТОКОККОВЫЙ ТОНЗИЛЛИТ: клиническое значение, вопросы антибактериальной терапии
Что подразумевают под острым тонзиллитом?
Почему при БГСА-тонзиллите необходима антибактериальная терапия?
Какие антибактериальные средства выбрать?
Острый тонзиллит (ангина)1 — заболевание, которое характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекций верхних дыхательных путей.
Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Реже острый тонзиллит вызывают вирусы, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского — Плаута — Венсана), крайне редко — микоплазмы и хламидии.
БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и реже бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте с больным. Вспышки острого БГСА-тонзиллита чаще всего встречаются в организованных коллективах (в детских дошкольных учреждениях, школах, воинских частях и т. д.). Поражаются преимущественно дети в возрасте 5-15 лет, а также лица молодого трудоспособного возраста. Наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период.
Высокая частота заболевания, контагиозность инфекции, большие трудопотери, влекущие за собой экономический ущерб, возможность развития серьезных осложнений — все это свидетельствует о том, что проблема БГСА-тонзиллита по-прежнему стоит достаточно остро как в научном, так и в практическом аспекте.
Клиническая картина. Инкубационный период при остром БГСА- тонзиллите составляет от нескольких часов до 2-4 дней. Для этого заболевания характерны острое начало с повышением температуры до 37,5-39°С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании; нередки артралгии и миалгии. У детей могут быть тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на вторые сутки с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. У всех больных отмечаются уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит). В анализах крови — повышенный лейкоцитоз (9-12 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), появление С-реактивного белка. Длительность периода разгара (без лечения) составляет примерно 5-7 дней. В дальнейшем при отсутствии осложнений основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, нормализуется картина периферической крови. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10-12 дней.
Диагноз БГСА-тонзиллита подтверждается микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При соблюдении правил техники забора образца чувствительность метода достигает 90 %, а специфичность — 95-99 %. Популярные за рубежом методы экспресс-диагностики А-стрептококкового антигена в мазках из зева дают возможность получить ответ через 15-20 мин. В то же время следует подчеркнуть, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от БГСА-носительства, а современные экспресс-тесты, несмотря на их высокую специфичность (95-100%), характеризуются сравнительно низкой чувствительностью (60-80%), то есть отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковой этиологии заболевания.
Дифференциальная диагностика острого БГСА-тонзиллита, основанная только на клинических признаках, нередко представляет собой достаточно трудную задачу даже для опытных врачей. Однако необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашля, ринита, охриплости голоса и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея указывают на вирусную этиологию острого тонзиллита. В отличие от скарлатины для острого БГСА-тонзиллита не характерны какие-либо виды высыпаний на коже и слизистых. При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей. Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых), симптоматика тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%). Ангина Симановского — Плаута — Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-некротического тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.
Поскольку БГСА-тонзиллит по своей сути — самокупирующееся заболевание и может заканчиваться полным выздоровлением (даже при отсутствии лечения) без каких-либо осложнений, у некоторых врачей по-прежнему существуют сомнения в отношении тщательности курации таких больных. Совершенно необоснованно отдается предпочтение местному лечению (полосканиям, ингаляциям и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход ни в коей мере не оправдывает себя и может привести к весьма печальным для больного последствиям.
Многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что в конце XX столетия произошли существенные изменения в эпидемиологии БГСА-инфекций верхних дыхательных путей и, что особенно важно, их осложнений, обусловленные «возрождением» высоковирулентных А-стрептококковых штаммов. Так, в середине 1980-х годов в США, стране с наиболее благополучными медико-статистическими показателями, разразилась вспышка острой ревматической лихорадки (ОРЛ), сначала среди солдат-новобранцев на военной базе в Сан-Диего (Калифорния), а чуть позже — среди детей в континентальных штатах (Юте, Огайо, Пенсильвании). Причем в большинстве случаев заболевали дети из семей, годовой достаток в которых превышал средний по стране (то есть имеющих отдельное жилище, полноценное питание, возможность своевременного получения квалифицированной медицинской помощи). Примечательно, что диагноз ОРЛ в большинстве случаев был поставлен с опозданием. Среди наиболее вероятных причин данной вспышки далеко не последнюю роль сыграл и так называемый врачебный фактор. Как справедливо отметил G.H. Stollerman (1997), молодые врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуляции стрептококка в школьных коллективах, не знали об определяющем профилактическом значении пенициллина и часто вообще понятия не имели о том, что при тонзиллитах нужно применять антибиотики. Наряду с этим оказалось, что в половине случаев ОРЛ являлась следствием БГСА-тонзиллита, протекавшего со стертым клиническим симптомокомплексом (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через 1-2 дня), когда большинство больных не обращались за медицинской помощью, а проводили лечение самостоятельно без применения соответствующих антибиотиков.
Результаты исследований глоточных культур, выполненных в пораженных ОРЛ-популяциях в конце 1980-х годов, позволяют вести речь о существовании «ревматогенных» БГСА-штаммов, обладающих рядом определенных свойств. Среди них особое значение имеет наличие в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма-хозяина: миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной. Указанные данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации стрептококковой инфекции в ОРЛ за счет того, что образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина. С другой стороны, М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект аутоиммунитета. Приобретенный аутоиммунный ответ может быть в свою очередь усилен последующим инфицированием ревматогенными штаммами, содержащими перекрестно-реактивные эпитопы.
В конце 1980-х — начале 1990-х годов из США и ряда стран Западной Европы стали поступать сообщения о чрезвычайно тяжелой инвазивной БГСА-инфекции, протекающей с гипотензией, коагулопатией и полиорганной функциональной недостаточностью. Для обозначения этого состояния был предложен термин «синдром стрептококкового токсического шока» (streptococcal toxic shock-like syndrome), по аналогии со стафилококковым токсическим шоком. И хотя основными «входными воротами» для этой угрожающей жизни БГСА-инфекции служили кожа и мягкие ткани, в 10-20 % случаев заболевание ассоциировалось с первичным очагом, локализующимся в лимфоидных структурах носоглотки. При анализе инвазивных БГСА-инфекций, проводившемся в США в 1985-1992 годах, было установлено, что кривые заболеваемости ОРЛ и синдромом токсического шока стрептококкового генеза оказались очень схожими как по времени, так и по амплитуде.
На сегодняшний день истинные причины упомянутого «возрождения» высоковирулентной БГСА-инфекции по-прежнему полностью не раскрыты. В связи с этим роль точного диагноза и обязательной антибиотикотерапии БГСА-тонзиллита (в том числе его малосимптомных форм) как в контроле за распространением этих инфекций, так и в профилактике осложнений еще более возросла.
Лечение. Несмотря на то что БГСА по-прежнему сохраняет практически полную чувствительность к β-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 25-30%, а в некоторых случаях — даже 38%. Одной из возможных причин этого может быть гидролиз пенициллина специфическими ферментами — β-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами — копатогенами (золотистым стафилококком, гемофильной палочкой и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии хронических воспалительных процессов в последних.
Как видно из табл. 1, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого БГСА-тонзиллита. На сегодняшний день оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50 % соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80 %). При сомнительной комплаентности (исполнительности) больного, а также в определенных клинико-эпидемиологических ситуациях показано назначение однократной инъекции бензатин-пенициллина.
Феноксиметилпенициллин целесообразно назначать только детям младшего возраста, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, обеспечиваемую благодаря контролю со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках.
Наряду с пенициллинами несомненного внимания заслуживает представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в ходе многочисленных клинических исследований.
При непереносимости β-лактамных антибиотиков целесообразно назначать макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью преимуществами этих препаратов являются способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина — первого представителя антибиотиков данного класса — в настоящее время существенно сократилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он чаще других макролидов вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные стимулирующим действием эритромицина на моторику желудка и кишечника.
Следует отметить, что в последние годы из Японии и ряда стран Европы все чаще поступают сообщения о нарастании резистентности БГСА к эритромицину и другим макролидам. На примере Финляндии было показано, что формирование резистентности — процесс управляемый. Широкая разъяснительная кампания среди врачей в этой стране привела к двукратному снижению потребления макролидов и, как следствие, к двукратному уменьшению частоты БГСА-штаммов, устойчивых к упомянутым антибиотикам. В то же время в России резистентность БГСА к макролидам составляет 13-17% (Страчунский Л. С. и др., 1997). И этот факт, несомненно, заслуживает самого серьезного внимания.
Антибиотики-линкозамины (линкомицин, клиндамицин) назначают при БГСА-тонзиллите только при непереносимости как b-лактамов, так и макролидов. Широко применять эти препараты при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых немало больных с ревматическими пороками сердца, линкозамины рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций.
При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими b-лактамазы, достаточно высока. В этом случае целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим — аксетил), а при непереносимости b-лактамных антибиотиков — линкозаминами (табл. 2). Указанные антибиотики рассматриваются также как препараты второго ряда для случаев, когда пенициллинотерапия острого БГСА-тонзиллита оказывается безуспешной (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100%-ную элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не сууществует.
Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателей эффективности терапии.
Таким образом, в современных условиях вопросы своевременной и качественной диагностики и рациональной антибиотикотерапии БГСА-тонзиллита сохраняют свою актуальность. Появившиеся в последние годы новые антибактериальные средства существенно расширили возможности антимикробной терапии БГСА-тонзиллита, но полностью данную проблему не решили. В связи с этим многие исследователи возлагают большие надежды на создание вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов ревматогенных БГСА- штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Такая вакцина, в частности в рамках первичной профилактики ОРЛ, очень необходима в первую очередь лицам с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию.
Назначение антибиотиков при катаральной ангине и неосложненных формах хронического тонзиллита не всегда оправданно, тем более без четкого представления о возбудителе.
На этих стадиях заболевания, еще не отягощенных суперинфекцией, альтернативным лечением может стать гомеопатия. Это регулирующая терапия, воздействующая на процессы саморегуляции с помощью лекарств, подобранных индивидуально с учетом реакции больного. С позиций классической гомеопатии ангина и хронический тонзиллит являются не локальными заболеваниями, а частным проявлениями конституционной слабости и наследственной предрасположенности.
На таких положениях основывается подбор компонентов гомеопатического препарата «Тонзилотрен» компании «Немецкий гомеопатический союз», клинические исследования которого в России показали высокую эффективность и безопасность.
1 В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины «тонзиллофарингит» и «фарингит».
назад
Источник