Ангина Людвига: что представляет собой болезнь?

Людвига ангина (angina Ludovici; W. F. Ludwig, немецкий хирург, 1790 — 1865) — гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта. Заболевание описано Людвигом в 1836 г.

Этиология и патогенез

Возбудители — преимущественно анаэробные стрептококки, бактерии фузоспирохетной ассоциации (В. fusiformis, Spirochaeta buccalis). Важна роль таких анаэробов, как Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. histolyticum, Cl. septicum. B мышцы дна полости рта они поступают большей частью из кариозных зубов или воспаленных околозубных тканей, крипт миндалин, а также из инфицированных ран при открытых переломах челюстей.

Патологическая анатомия

Ангина Людвига характеризуется обширным некрозом клетчатки дна полости рта, пастозность»), а нередко и некрозом мышц, наличием в них пузырьков газа. На разрезе сохранившиеся ткани сухие, мало кровоточащие, гноя нет, обнаруживают лишь небольшие скопления зловонной жидкости цвета мясных помоев, что является особенностью Людвига ангины.

Клиническая картина

Ранним признаком Людвига ангины является плотная деревянистая припухлость подчелюстной области (подчелюстного треугольника, Т.); отсюда воспалительный процесс в тяжелых случаях быстро переходит на ткани дна полости рта, включая подподбородочную и противоположную подчелюстную область, и, сосредоточиваясь у мышц, связанных с подъязычной костью, спускается на шею (рис. 1, 1). Отек простирается до ключиц; одновременно появляется отечность лица. Кожа в границах очага поражения в первые 2—3 дня заметно не изменена, затем вследствие интоксикации и спазма сосудов кожа становится бледной; позднее появляется краснота и отдельные синевато-багровые и бронзовые пятна, характерные для анаэробной инфекции (см.).

Течение болезни обычно тяжелое, лишь в отдельных случаях средней тяжести. В начале заболевания наблюдается озноб, общее недомогание, головная боль, эйфория, отсутствует аппетит. Температура тела вначале в пределах 38°, затем достигает 39° и выше. Вследствие отека дна полости рта сужается вход в глотку, набухают голосовые складки (связки), голос становится хриплым, речь и глотание затруднены; изо рта гнилостный запах, рот полуоткрыт. Лицо бледное или землистого цвета, с цианотичным оттенком. Дыхание прерывистое, одышка, зрачки расширены; лицо больного выражает страх; положение вынужденное, полусидячее. На 2—3-й день наступает выраженная интоксикация. Состояние больного быстро становится тяжелым, появляются проливные поты, потрясающий озноб, сознание затемняется, бред. Подъязычные складки и подъязычные сосочки (carunculae sublinguales) отечны и приподняты (создается впечатление второго языка), слизистая оболочка покрыта фибринозным налетом. Язык увеличен, как бы ущемлен между зубами (рис. 1, 2), покрыт темно-коричневым налетом, сух, малоподвижен. Анализ крови обнаруживает падение количества гемоглобина, выраженную лейкопению, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Возможны осложнения: воспаление и абсцесс легкого, асфиксия, распространение процесса на средостение.

Диагноз основывают на характерных клин, данных: плотная деревянистая припухлость, полное отсутствие признаков флюктуации и быстро возникающая специфическая окраска кожи над очагом поражения; эйфория, быстро переходящая в апатию; резкое нарастание интоксикации организма. Дифференцировать приходится с разлитой флегмоной дна полости рта, к-рая отличается менее выраженной общей интоксикацией и образованием обильного гноя (см. Рот, ротовая полость) .

Лечение

Основное мероприятие — ранние широкие и глубокие разрезы очагов поражения, производимые под наркозом. Если противопоказан интубационный наркоз, приходится ограничиваться нейролептаналгезией (см.) в сочетании с местным обезболиванием. Одновременно вводят антибиотики, лучше широкого спектра действия, в дозировках несколько больше общепринятых, а также противогангренозные сыворотки в течение трех дней ежедневно, а по показаниям через 10—12 час.

При оперативном вмешательстве в случаях, когда инфильтрат захватывает все дно полости рта, необходимо вскрыть подчелюстные пространства на 1,5—2 см ниже и параллельно краю нижней челюсти с обеих сторон; целесообразно также произвести разрез от подбородка до подъязычной кости по средней линии соответственно сухожильному шву, образованному челюстно-подъязычными мышцами (рис. 2, 7), проникая далее тупым путем вглубь между подбородочно-язычной (m. genioglossus) и подбородочно-подъязычной (m. geniohyoideus) мышцами правой и левой стороны и тщательно обследуя клетчаточные пространства. Для лучшей ревизии тканей следует прибегать к так наз. воротниковому разрезу по верхней шейной складке или параллельно ей (рис. 2, 2). При распространении процесса на шею разрезы проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обнажая сосудисто-нервное ложе. Иногда приходится прибегать к оперативным вмешательствам и в надключичной области. При затрудненном дыхании — трахеотомия (см.).

Раны оставляют открытыми, тщательно дренируют (см. Дренирование) предпочтительно тонкими полосками резины, чтобы избежать травмирования сосудов; два-три раза в сутки раны орошают р-ром перекиси водорода и раствором перманганата калия. В современных клиниках успешно применяется гипербарическая оксигенация. Сердечные средства и небольшие дозы препаратов брома следует применять с начала заболевания. Кроме того, показаны внутривенно 40% р-р гексаметилентетрамина, 10% р-р хлорида кальция. В целях дезинтоксикации рекомендуются препараты неокомпенсан и гемодез (внутривенно, капельным способом). Диета растительно-молочная, обильное питье, витамины. Полость рта надо не менее двух раз в день промывать р-ром перманганата калия (1 : 2000) из кружки Эсмарха.

Прогноз

При нарастании интоксикации, явлениях сердечной недостаточности и сепсиса к концу 1-й или в течение 2-й недели может наступить смерть (до применения антибиотиков летальность достигала 60%); антибиотикотерапия позволила снизить количество летальных исходов до единичных случаев.

Профилактика

Плановая санация полости рта (см.) и глотки у детей и взрослых; предупреждение анаэробной инфекции при ранениях челюстей и мягких тканей дна полости рта — см. Анаэробная инфекция, профилактика.

Библиография: Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии, с. 93, Л., 1956; Груздев Н. А. Острая одонтогенная инфекция, с. 72, М., 1978; Евдокимов А. И. и Васильев Г. А. Хирургическая стоматология, с. 165, М., 1964; Brabant H. Soucasne poznatky o angine zvane Ludowici, Cs. Stornat., sv. 70, s. 259, 1970, bibliogr.; Fein S. a. Mohnас A. M. Ludwig’s angina infection, J. oral Surg., v. 31, p. 785, 1973; Ludwig D. Recherches sur une espece particuliere d’angine observee recemment dans quelques localites du Wiirtemberg, Gaz. med. Paris, ser. 2, t. 4, p. 577, 1836.

А. И. Евдокимов.

Сведений о заболевании

Симптоматика заболевания характеризуется острой болью в области горла, трудностями при глотании, формированием отека в шейном отделе, высокой температурой тела и прочими проявлениями интоксикации. Для обследования пациента врачи используют лабораторные проверки крови, рентгенографию, КТ или МРТ мягких тканей шеи. В качестве лечебных мероприятий применяется операция, ввод антитоксического препарата и антибиотиков, а также дезинтокационная и гипербаротерапия.

Представленная аномалия — тяжелое хирургическое нарушение, которое образовывается в результате распространения в тканях подчелюстной зоны опасных анаэробных микроорганизмов. Этот вид болезни впервые открыл французский медик Ж. Жансуль в XVIII веке. Дополнительно описание составил немецкий хирург Л.Ф. фон Людвиг. Ангина Людвига называется еще «удушающая болезнь», «железный ошейник» и «злокачественная ангина». Большая часть инфицирования зафиксирована среди мужчин возрастной категории 25–65 лет. В прошлом в доантибактериальные времена число смертей от этого поражения горла достигало 50% и выше.

Основные причины развития

Этиологическим источников возникновения ангины Людвига считается анаэробная флора, в частности клостридии в комбинации со стрептококками. Изредка врачи выявляют фузобактерии, спирохеты, кишечные палочки и прочие. Сейчас в медицине все чаще можно встретить микст-инфекцию. Однако, врачи говорят, что само воспаление формируется при таких факторах:

• стоматологические болезни — воспалительные реакции в зубной ткани и десен по типу периодонтита, гингивита, стоматита, запущенная стадия кариес в районе вторых-третьих моляров нижней челюсти;
• ЛОР-нарушения — инфекционные заболевания носоглотки и околоносовых пазух по типу аденоидита, синусита, тонзиллита, а при регулярном наличии вирулентной флоры увеличивается шанс развития гнилостно-некротической реакции тканей основания полости рта;
• Травмирования — повреждения мягких тканей поднижнечелюстного района и челюстно-лицевого участка, долгое нахождение в верхних дыхательных отделах посторонних предметов, наличие пирсинкга языка (травмы создают риски развития бактериального поражения, что с током крови может попасть в подчелюстное пространство).

К группе лиц, которые подвержены аномалии, относят пациентов с такими диагнозами:

• сахарный диабет;
• СПИД и прочие иммунодефицитные нарушения;
• минимальный уровень гигиены за ротовой полостью.

Ангина Людвига часто обнаруживается у людей, которые злоупотребляют спиртными напитками, табачными изделиями, а также у лиц с низким соцстатусом. Повышенный шанс образования заболевания у пациентов, получающих цитостатическое или гормональное лечение.

Патогенетический механизм

Под влияние инфекционных микроорганизмов в поднижнечелюстном отделе происходит воспалительная реакция, которая затрачивает мышцы рта. Чаще всего она распространяется от челюстно-подъязычного участка вниз по подкожной клетчатке до области ключиц. В случае присутствия болезней интеркуррентного характера, которые отягощают течение заболевания, воспаление может достичь глоточно-верхнечелюстного и заднеглоточного района, захватив при этом верхнее средостение.

Мышцы начинают уплотняться в отдельных зонах или по всему протяжению воспалительной реакции начинаются некротические деформации. Характерной особенностью считается отсутствие образования гнойных выделений. Врачи могут увидеть только области расплавления и размягчения структуры, из которых после разреза выходит большое количество жидкости темного оттенка с пузырьками газа и неприятным запахом.

Инфицированные мышцы сначала изменяют расцветку на светло-красную, а потом на темно-коричневую. Структура становится хрупкая и легко поддается разрывам. Сохраненные участки сухие с низким количеством кровоизлияния. В них отсутствуют признаки экссудации и пролиферации.

Как проявляется ангина Людвига?

Дебют заболевания протекает стремительно. В первый день температура стабильная, но потом повышается вплоть до отметки в 40 °C. Кожный покров лицевого участка и шеи изменяет оттенок на землистый, появляется бледность (в ряде ситуаций цвет кожи остается без изменений). По истечению нескольких суток на пораженной области образуются темные пятна, которые потом приобретают синюшный оттенок.

Из-за развития отеков появляются трудности с дыханием. При их распространении пациенту становится трудно глотать. Переходя на гортань, поражение затрагивает голосовые связки, поэтому у человека появляется сиплость, речь затрудняется и даже может полностью отсутствовать. У больного ярко выражен интоксикационный синдром. Появившееся возбуждение быстро заменяется заторможенностью. Дополнительно пациент ощущает:

• общую слабость во всем теле;
• недомогание;
• болезненные ощущения в области головы;
• разбитость;
• бессонницу;
• рвотные позывы;
• галлюцинации.

У больных ангиной Людвига замечено снижение давления, а пульс повышается до 130 ударов в минуту. При отсутствии должного лечения симптоматика усиливается. При выявлении похожей симптоматике, незамедлительно обращайтесь за медицинской помощью.

Этапы диагностики

Обследования представленного заболевания проводится под руководством терапевта, оториноларинголога и хирурга. В типичных ситуациях выявление аномалии не вызывает у медицинских сотрудников проблем. Правильное заключение устанавливается на основании внешнего вида больного и данных анамнеза. Для уточнения диагноза врач назначает следующие диагностические мероприятия:

• оценка корректности данных;
• лабораторные тестирования;
• лучевой скрининг.

При наличии ограничений к прохождению рентгенографии, врач предписывает МРТ или КТ мягких тканей шеи

Где проводят диагностику?

После посещения лечащего врача и получения консультации, а также направления на конкретный вид обследования, например, КТ мягких тканей шеи, нужно подобрать медицинский центр. С помощью нашего сайта можно выбрать клинику рядом с домом или работой. Достаточно указать название услуги и станцию метро/район города. Для получения допинформации, позвоните по телефону горячей линии, указанному на портале 36go.ru. Представитель компании проведет информативную консультацию, даст исчерпывающие ответы на вопросы, а также забронирует место на томографию со скидкой на конкретную дату.

Способы лечения

Терапия ангины Людвига проводится по двум направлениям: хирургическому и реанимационному. Пациенту предоставляют полный покой, ограничивают контактирование с окружением, предписывают диетический рацион питания, который включает большое содержание белков и витаминных комплексов. При отсутствии осложнении и оказания своевременной помощи время лечения составляет 2–2,5 недели. Методика неотложных и плановых мер включает:

• операцию;
• медикаментозное лечение;
• физиотерапевтические мероприятия.

При своевременном лечении прогноз для пациента благоприятный, но при развитии осложнений он ухудшается.Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Литература

• Дифференциальная диагностика заболеваний с синдромом ангины у детей: Методические указания/ Кузнецов С.В., Копейченко Т.С., Ольховская О.Н. и др. – 2014.
• Ангины: Учебное пособие/ Галченко М.Т., Субботина М.В. – 2009.
• Ludwig’s Angina: Causes Symptoms and Treatment/ Aishwarya Balakrishnan, M.S Thenmozhi// J. Pharm. Sci. & Res.// 2014 — Vol. 6(10).