А-СТРЕПТОКОККОВЫЙ ТОНЗИЛЛИТ: клиническое значение, вопросы антибактериальной терапии
А-СТРЕПТОКОККОВЫЙ ТОНЗИЛЛИТ: клиническое значение, вопросы антибактериальной терапии
Что подразумевают под острым тонзиллитом?
Почему при БГСА-тонзиллите необходима антибактериальная терапия?
Какие антибактериальные средства выбрать?
Острый тонзиллит (ангина)1 — заболевание, которое характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекций верхних дыхательных путей.
Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Реже острый тонзиллит вызывают вирусы, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского — Плаута — Венсана), крайне редко — микоплазмы и хламидии.
БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и реже бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте с больным. Вспышки острого БГСА-тонзиллита чаще всего встречаются в организованных коллективах (в детских дошкольных учреждениях, школах, воинских частях и т. д.). Поражаются преимущественно дети в возрасте 5-15 лет, а также лица молодого трудоспособного возраста. Наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период.
Высокая частота заболевания, контагиозность инфекции, большие трудопотери, влекущие за собой экономический ущерб, возможность развития серьезных осложнений — все это свидетельствует о том, что проблема БГСА-тонзиллита по-прежнему стоит достаточно остро как в научном, так и в практическом аспекте.
Клиническая картина. Инкубационный период при остром БГСА- тонзиллите составляет от нескольких часов до 2-4 дней. Для этого заболевания характерны острое начало с повышением температуры до 37,5-39°С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании; нередки артралгии и миалгии. У детей могут быть тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на вторые сутки с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. У всех больных отмечаются уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит). В анализах крови — повышенный лейкоцитоз (9-12 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), появление С-реактивного белка. Длительность периода разгара (без лечения) составляет примерно 5-7 дней. В дальнейшем при отсутствии осложнений основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, нормализуется картина периферической крови. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10-12 дней.
Диагноз БГСА-тонзиллита подтверждается микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При соблюдении правил техники забора образца чувствительность метода достигает 90 %, а специфичность — 95-99 %. Популярные за рубежом методы экспресс-диагностики А-стрептококкового антигена в мазках из зева дают возможность получить ответ через 15-20 мин. В то же время следует подчеркнуть, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от БГСА-носительства, а современные экспресс-тесты, несмотря на их высокую специфичность (95-100%), характеризуются сравнительно низкой чувствительностью (60-80%), то есть отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковой этиологии заболевания.
Дифференциальная диагностика острого БГСА-тонзиллита, основанная только на клинических признаках, нередко представляет собой достаточно трудную задачу даже для опытных врачей. Однако необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашля, ринита, охриплости голоса и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея указывают на вирусную этиологию острого тонзиллита. В отличие от скарлатины для острого БГСА-тонзиллита не характерны какие-либо виды высыпаний на коже и слизистых. При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей. Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых), симптоматика тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%). Ангина Симановского — Плаута — Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-некротического тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.
Поскольку БГСА-тонзиллит по своей сути — самокупирующееся заболевание и может заканчиваться полным выздоровлением (даже при отсутствии лечения) без каких-либо осложнений, у некоторых врачей по-прежнему существуют сомнения в отношении тщательности курации таких больных. Совершенно необоснованно отдается предпочтение местному лечению (полосканиям, ингаляциям и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход ни в коей мере не оправдывает себя и может привести к весьма печальным для больного последствиям.
Многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что в конце XX столетия произошли существенные изменения в эпидемиологии БГСА-инфекций верхних дыхательных путей и, что особенно важно, их осложнений, обусловленные «возрождением» высоковирулентных А-стрептококковых штаммов. Так, в середине 1980-х годов в США, стране с наиболее благополучными медико-статистическими показателями, разразилась вспышка острой ревматической лихорадки (ОРЛ), сначала среди солдат-новобранцев на военной базе в Сан-Диего (Калифорния), а чуть позже — среди детей в континентальных штатах (Юте, Огайо, Пенсильвании). Причем в большинстве случаев заболевали дети из семей, годовой достаток в которых превышал средний по стране (то есть имеющих отдельное жилище, полноценное питание, возможность своевременного получения квалифицированной медицинской помощи). Примечательно, что диагноз ОРЛ в большинстве случаев был поставлен с опозданием. Среди наиболее вероятных причин данной вспышки далеко не последнюю роль сыграл и так называемый врачебный фактор. Как справедливо отметил G.H. Stollerman (1997), молодые врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуляции стрептококка в школьных коллективах, не знали об определяющем профилактическом значении пенициллина и часто вообще понятия не имели о том, что при тонзиллитах нужно применять антибиотики. Наряду с этим оказалось, что в половине случаев ОРЛ являлась следствием БГСА-тонзиллита, протекавшего со стертым клиническим симптомокомплексом (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через 1-2 дня), когда большинство больных не обращались за медицинской помощью, а проводили лечение самостоятельно без применения соответствующих антибиотиков.
Результаты исследований глоточных культур, выполненных в пораженных ОРЛ-популяциях в конце 1980-х годов, позволяют вести речь о существовании «ревматогенных» БГСА-штаммов, обладающих рядом определенных свойств. Среди них особое значение имеет наличие в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма-хозяина: миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной. Указанные данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации стрептококковой инфекции в ОРЛ за счет того, что образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина. С другой стороны, М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект аутоиммунитета. Приобретенный аутоиммунный ответ может быть в свою очередь усилен последующим инфицированием ревматогенными штаммами, содержащими перекрестно-реактивные эпитопы.
В конце 1980-х — начале 1990-х годов из США и ряда стран Западной Европы стали поступать сообщения о чрезвычайно тяжелой инвазивной БГСА-инфекции, протекающей с гипотензией, коагулопатией и полиорганной функциональной недостаточностью. Для обозначения этого состояния был предложен термин «синдром стрептококкового токсического шока» (streptococcal toxic shock-like syndrome), по аналогии со стафилококковым токсическим шоком. И хотя основными «входными воротами» для этой угрожающей жизни БГСА-инфекции служили кожа и мягкие ткани, в 10-20 % случаев заболевание ассоциировалось с первичным очагом, локализующимся в лимфоидных структурах носоглотки. При анализе инвазивных БГСА-инфекций, проводившемся в США в 1985-1992 годах, было установлено, что кривые заболеваемости ОРЛ и синдромом токсического шока стрептококкового генеза оказались очень схожими как по времени, так и по амплитуде.
На сегодняшний день истинные причины упомянутого «возрождения» высоковирулентной БГСА-инфекции по-прежнему полностью не раскрыты. В связи с этим роль точного диагноза и обязательной антибиотикотерапии БГСА-тонзиллита (в том числе его малосимптомных форм) как в контроле за распространением этих инфекций, так и в профилактике осложнений еще более возросла.
Лечение. Несмотря на то что БГСА по-прежнему сохраняет практически полную чувствительность к β-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 25-30%, а в некоторых случаях — даже 38%. Одной из возможных причин этого может быть гидролиз пенициллина специфическими ферментами — β-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами — копатогенами (золотистым стафилококком, гемофильной палочкой и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии хронических воспалительных процессов в последних.
Как видно из табл. 1, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого БГСА-тонзиллита. На сегодняшний день оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50 % соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80 %). При сомнительной комплаентности (исполнительности) больного, а также в определенных клинико-эпидемиологических ситуациях показано назначение однократной инъекции бензатин-пенициллина.
Феноксиметилпенициллин целесообразно назначать только детям младшего возраста, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, обеспечиваемую благодаря контролю со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках.
Наряду с пенициллинами несомненного внимания заслуживает представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в ходе многочисленных клинических исследований.
При непереносимости β-лактамных антибиотиков целесообразно назначать макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью преимуществами этих препаратов являются способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина — первого представителя антибиотиков данного класса — в настоящее время существенно сократилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он чаще других макролидов вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные стимулирующим действием эритромицина на моторику желудка и кишечника.
Следует отметить, что в последние годы из Японии и ряда стран Европы все чаще поступают сообщения о нарастании резистентности БГСА к эритромицину и другим макролидам. На примере Финляндии было показано, что формирование резистентности — процесс управляемый. Широкая разъяснительная кампания среди врачей в этой стране привела к двукратному снижению потребления макролидов и, как следствие, к двукратному уменьшению частоты БГСА-штаммов, устойчивых к упомянутым антибиотикам. В то же время в России резистентность БГСА к макролидам составляет 13-17% (Страчунский Л. С. и др., 1997). И этот факт, несомненно, заслуживает самого серьезного внимания.
Антибиотики-линкозамины (линкомицин, клиндамицин) назначают при БГСА-тонзиллите только при непереносимости как b-лактамов, так и макролидов. Широко применять эти препараты при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых немало больных с ревматическими пороками сердца, линкозамины рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций.
При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими b-лактамазы, достаточно высока. В этом случае целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим — аксетил), а при непереносимости b-лактамных антибиотиков — линкозаминами (табл. 2). Указанные антибиотики рассматриваются также как препараты второго ряда для случаев, когда пенициллинотерапия острого БГСА-тонзиллита оказывается безуспешной (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100%-ную элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не сууществует.
Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателей эффективности терапии.
Таким образом, в современных условиях вопросы своевременной и качественной диагностики и рациональной антибиотикотерапии БГСА-тонзиллита сохраняют свою актуальность. Появившиеся в последние годы новые антибактериальные средства существенно расширили возможности антимикробной терапии БГСА-тонзиллита, но полностью данную проблему не решили. В связи с этим многие исследователи возлагают большие надежды на создание вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов ревматогенных БГСА- штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Такая вакцина, в частности в рамках первичной профилактики ОРЛ, очень необходима в первую очередь лицам с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию.
Назначение антибиотиков при катаральной ангине и неосложненных формах хронического тонзиллита не всегда оправданно, тем более без четкого представления о возбудителе.
На этих стадиях заболевания, еще не отягощенных суперинфекцией, альтернативным лечением может стать гомеопатия. Это регулирующая терапия, воздействующая на процессы саморегуляции с помощью лекарств, подобранных индивидуально с учетом реакции больного. С позиций классической гомеопатии ангина и хронический тонзиллит являются не локальными заболеваниями, а частным проявлениями конституционной слабости и наследственной предрасположенности.
На таких положениях основывается подбор компонентов гомеопатического препарата «Тонзилотрен» компании «Немецкий гомеопатический союз», клинические исследования которого в России показали высокую эффективность и безопасность.
1 В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины «тонзиллофарингит» и «фарингит».
назад
Источник
Г.С. МАЛЬЦЕВА, д.м.н., профессор, Л.А. БУРОВА, Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава; Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук, Санкт-Петербург
В последние годы интерес к стрептококковой инфекции со стороны оториноларингологов заметно снизился. Тем не менее стрептококковая инфекция играет значительную роль в патологии верхних дыхательных путей, в частности хронического тонзиллита (ХТ). Для клинициста-оториноларинголога важно знать этиологического возбудителя ХТ, прежде всего для того, чтобы проводить адекватную антибактериальную терапию.
Стрептококки — факультативные анаэробы, грамположительные бактерии. Они включают в себя обширную и биологически разнообразную группу микроорганизмов, характерной особенностью которых является способность расти в виде цепочек различной длины. Стрептококки продуцируют растворимые гемолизины, и в зависимости от этого свойства колонии стрептококков на кровяном агаре можно классифицировать как α-, β-гемолитические и негемолитические. Lancefield [10] было предложено деление β-гемолитических стрептококков на различные серологические группы. Это деление основано на присутствии в бактериальной клеточной стенке группо-специфического антигена. Для человека основными патогенными стрептококками являются стрептококки серологических групп А, B, C и G. Не исключена в тонзиллярной патологии и роль гемолитических стрептококков серологической группы F, представлявших собой до недавнего времени группу т. н. ангинозных стрептококков.
Стрептококки серологической группы А (Streptococcus pyogenes) колонизируют в основном верхние дыхательные пути или кожу человека и вызывают как гнойные инфекции, так и негнойные осложнения иммунопатологического характера. Стрептококки данной серологической группы являются также возбудителем скарлатины, поражающей главным образом детские контингенты. К заболеваниям верхних дыхательных путей, вызываемых стрептококками группы А (ГСА), относятся ангина, хронический тонзиллит, фарингиты, синуситы и отиты. Они являются причиной и кожных заболеваний, таких как стрептодермия, импетиго и рожистое воспаление. За «локальными» инфекциями могут последовать такие тяжелые осложнения, как менингит и пневмония. ГСА в силу своей инвазивности могут быть причиной некротизирующего фасцита и миозита, септицемии и синдрома стрептококкового токсического шока, которые вызывают высокую смертность из-за быстрого развития шока и системного поражения органов, сопровождающих инфекцию [7, 14].
Ведущая роль отводится ГСА и в развитии постстрептококковых осложнений, таких как ревматизм или ревматическая лихорадка, острый постстрептококковый гломерулонефрит, хорея и реактивные артриты [7].
Гемолитические стрептококки группы В (Streptococcus agalactiae) являются этиологическим фактором большого числа заболеваний детей и взрослых. В основном стрептококки данной серогруппы поражают урогенитальный тракт, кожные покровы и характеризуются развитием септических и токсикосептических осложнений (пневмония, менингит, сепсис, инфекции мягких тканей) [4].
Гемолитические стрептококки серологических групп C и G относятся к микробам животного происхождения, имеют большое сходство с ГСА, вследствие чего их часто называют пиогенноподобными. Стрептококки серогрупп C и G, так же как и ГСА, могут быть обнаружены в качестве нормальной флоры у здоровых лиц в верхних дыхательных, на коже, во влагалище. Сходны и заболевания, которые вызывают эти стрептококки. К ним относятся ХТ, импетиго, эндокардиты, септические артриты, менингит, абсцессы, целлюлиты и ряд других гнойных поражений [4]. В литературе приводятся случаи, когда некоторые штаммы стрептококков серологических групп C и G провоцировали развитие негнойных постстрептококковых осложнений, подобных заболеваниям, вызываемым ГСА.
В последние годы частота обнаружения ГСА у больных ХТ и ангиной, по данным микробиологических лабораторий Санкт-Петербурга, снизилась и составляет в среднем около 5,0%, что противоречит данным литературы. По данным разных авторов, частота обнаружения ГСА у больных хроническим тонзиллитом колеблется от 15 до 50% [3, 8, 12, 13]. По данным Национального центра ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям при ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» СЗО РАН за 1999—2000 гг., высеваемость ГСА при ХТ составляла 20%. Причинами таких расхождений данных могут быть как технические погрешности при приготовлении питательных сред, культивировании микроорганизмов и дальнейшей идентификации, так и появившиеся в последние годы данные о внутриклеточной персистенции ГСА в ткани небных миндалин [3, 11]. В последнем случае обычные посевы со слизистой оболочки глотки и лакун на питательные среды не выявят внутриклеточно персистирующих микроорганизмов.
Для выяснения истинной обсемененности β-гемолитическими стрептококками, и в частности ГСА слизистой оболочки глотки и лакун небных миндалин у больных ХТ, было проведено микробиологическое исследование материала от этих детей на базе Национального центра ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям отдела молекулярной микробиологии ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» СЗО РАН.
Материалы и методы исследования
Материалом для исследования послужили мазки со слизистой оболочки глотки и содержимое лакун небных миндалин, полученное с помощью способа Е.Л. Попова и П.Н. Пущиной [5], 50 детей, больных ХТ. Возраст детей от 3 до 16 лет. Большинство детей (70,0%) были в возрасте 6—14 лет.
Ангины в анамнезе отмечали 23 (46,0%) ребенка. Остальных детей беспокоили частые простудные заболевания, боли в горле, пробки с неприятным запахом, длительный субфебрилитет и т.д.
Мазки из глотки и содержимое лакун небных миндалин в течение 2 ч доставляли в лабораторию Национального центра ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям при ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» СЗО РАН. Часть доставленного материала сразу сеяли на Сolumbia Blood Agar Base с добавлением 5%-ной бараньей крови. Для выявления внутриклеточных форм стрептококков другую часть материала культивировали в жидкой питательной среде Todd-Hewitt в течение 24 ч с последующим посевом на Сolumbia Blood Agar Base с добавлением 5%-ной бараньей крови.
Для групповой идентификации гемолитических стрептококков групп А, B, C и G использовали экспресс-диагностикум стрептококковый производства НПП «Аквапаст» (Санкт-Петербург), а также набор антигрупповых сывороток А, B, C, F и G для постановки реакции кольцепреципитации с групповым полисахаридом, выделенным из исследуемых стрептококков по методу Fuller [9].
Для идентификации Staphylococcus aureus использовали экспресс-диагностикум стафилококковый производства НПП «Аквапаст» (Санкт-Петербург). Для идентификации Streptococcus pneumonia применяли оптохиновый тест.
Результаты исследования
Результаты микробиологического исследования представлены в таблице.
| Таблица. Результаты микробиологического исследования мазков с поверхности небных миндалин и слизистой оболочки глотки и содержимого лакун больных ХТ | ||
Микроорганизмы | Количество больных | |
| Посевы с поверхности небных миндалин и слизистой оболочки глотки | Посевы содержимого лакун | |
| Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) | 35 (70,0%) | 33 (66,0%) |
| β-гемолитические стрептококки, из них: | 23 (46,0%) | 20 (40,0%) |
| A | 4 | 4 |
| B | 4 | 4 |
| C | 3 | 2 |
| G | 2 | 2 |
| F | 1 | 1 |
| Негруппируемые | 9 | 8 |
| Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) | 10 (20,0%) | 8 (18,0%) |
Как следует из представленных в таблице данных, у большинства детей с ХТ имела место идентичность микрофлоры, полученной с поверхности небных миндалин и слизистой оболочки глотки и непосредственно из лакун небных миндалин.
Так, полное совпадение результатов микробиологического исследования получено у 42 (84,0%) детей. У 7 детей на слизистой оболочке глотки обнаружены микроорганизмы, которых не найдено в лакунах небных миндалин. Это были — в 2 случаях золотистый стафилококк, в 2 случаях — пневмококк, в 1 случае — зеленящий стрептококк, в 1 случае — гемолитический стрептококк группы С и в 1 случае — гемолитический стрептококк негруппируемый. Лишь у одного пациента с ХТ в лакунах обнаружен микроорганизм, которого не было на слизистой оболочке глотки, — это зеленящий стрептококк, в то время как на слизистой оболочке глотки был золотистый стафилококк. Однако как на слизистой оболочке глотки, так и в лакунах у этого пациента обнаружен гемолитический стрептококк негруппируемый.
Самым частым микроорганизмом, обнаруженным как на поверхности небных миндалин, так и в лакунах, был золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Следующими по частоте выявления следуют β-гемолитические стрептококки, обнаруженные в 46,0% на поверхности небных миндалин и слизистой оболочки глотки и в 40,0% — в содержимом лакун.
Несмотря на высокую частоту обнаружения β-гемолитических стрептококков, определение их групповой принадлежности показало, что гемолитический стрептококк группы А встречался всего у 4 пациентов с ХТ (8,0%). В то же время обнаружены такие нетипичные для ХТ группы гемолитических стрептококков, как В, С, G, F и негруппируемые.
Распределение β-гемолитических стрептококков по группам у обследованных нами больных ХТ представлено на рисунке.
В 65,2% случаев β-гемолитические стрептококки встречались в ассоциации с другими микроорганизмами, чаще всего с золотистым стафилококком — у 13 из 23 пациентов (56,5%).
Внутриклеточную персистенцию β-гемолитических стрептококков мы можем предположить только у 4 больных ХТ. У этих пациентов указанные микроорганизмы были обнаружены лишь после инкубации материала, полученного от больных, в питательном бульоне. У двух пациентов это был стрептококк группы В и у двух — негруппируемый.
Обсуждение результатов
Таким образом, наши данные свидетельствуют о высокой частоте обнаружения β-гемолитических стрептококков у больных ХТ как на поверхности небных миндалин и слизистой оболочке глотки, так и в лакунах небных миндалин. Данные отличаются от данных микробиологических лабораторий города. В первую очередь это связано с использованием в большинстве городских лабораторий донорской крови в приготовлении питательных сред для культивирования микроорганизмов. Донорская кровь может содержать антитела против стрептококков в значительных титрах, помимо этого, стрептококки серологических групп А, C, G и В способны связывать за счет Fc-фрагмента иммуноглобулины классов G и A, что затрудняет выявление указанных микробов. К сожалению, многие бактериологические лаборатории Санкт-Петербурга в связи с отсутствием эритроцитов барана используют донорскую кровь, что может привести к снижению частоты выявления β-гемолитических стрептококков.
Вторым аспектом проблемы является определение групповой принадлежности β-гемолитических стрептококков. Как правило, большинство бактериологических лабораторий, когда исследуется материал из глотки и небных миндалин, ограничивается определением только стрептококков группы А. Наши исследования показали, что наряду со стрептококком группы А на слизистой глотки и лакунах миндалин при ХТ выявляются гемолитические стрептококки других групп — B, C, G, F и негруппируемые.
Следует обратить внимание на наметившуюся тенденцию к перераспределению групп β-гемолитических стрептококков у больных ХТ. Так, по данным Национального центра ВОЗ по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям отдела молекулярной микробиологии ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» СЗО РАН за 1999-2000 гг., ГСА среди больных ХТ выделялись в 20% случаев, а негруппируемые гемолитические стрептококки — в 80% , но не было обнаружено стрептококков групп B, C, G и F, хотя при стрептококковых ангинах, наряду с гемолитическими стрептококками группы А, были выявлены стрептококки групп С, G и негруппируемые. То есть за прошедшие годы наблюдаются изменения в стрептококковой этиологии ХТ — наряду со стрептококками группы А появились гемолитические стрептококки групп B, C, G, F и негруппируемые.
Все указанные группы гемолитических стрептококков могут рассматриваться как этиологические факторы, имеющие значение в возникновении и поддержании хронического воспалительного процесса в небных миндалинах. Кроме того, стрептококки групп С и G способствуют развитию осложнений, сходных с осложнениями, вызываемыми ГСА, в связи с чем отношение к ним со стороны врача должно быть более критичным, а по некоторым аспектам таким же, как и к ГСА.
Для клинициста-оториноларинголога важно знать этиологического возбудителя ХТ, прежде всего для того, чтобы проводить адекватную антибактериальную терапию. Если ГСА, по данным литературы [1], сохраняют чувствительность к β-лактамам, то негруппируемые стрептококки не всегда чувствительны к последним, что диктует необходимость определения чувствительности к антибиотикам в каждом клиническом случае ХТ. Кроме того, следует учесть, что у большинства больных ХТ β-гемолитические стрептококки встречаются в ассоциации с золотистым стафилококком (в 56,5% случаев). Это имеет большое значение при выборе антибактериального препарата, т. к. ГСА, чувствительный к β-лактамам in vitro, будет устойчив к указанной группе антибактериальных препаратов in vivo в связи с тем, что ассоциированный с ним золотистый стафилококк вырабатывает β-лактамазу [1]. Поэтому более адекватными в лечении стрептококковой инфекции при ХТ будут являться ингибиторзащищенные β-лактамы (амоксициллин + клавулановая кислота).
Важно также иметь в виду, что у части больных ХТ, по данным нашего исследования — в 8,0%, β-гемолитические стрептококки персистируют внутриклеточно, в таких случаях их можно элиминировать только антибиотиками, воздействующими на внутриклеточные микроорганизмы [6].
Выводы
1. В этиологии хронического тонзиллита ведущую роль играют β-гемолитические стрептококки групп А, B, C, G, F и негруппируемые в ассоциации с золотистым стафиликокком.
2. Антибактериальная терапия стрептококковой инфекции при хроническом тонзиллите должна проводиться с учетом выявленной ассоциированной микрофлоры и внутриклеточной персистенции стрептококков, а также с обязательным определением чувствительности к антибиотикам всех обнаруживаемых патогенных микробов.
Литература
1. Жуховицкий В.Г. Бактериологическое обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии. В.Г. Жуховицкий. Вестн. оторинолар., 2004, 1: 5-14.
2. Ильинская Е.В., Мальцева Г.С. Ультраструктурные особенности миндалин больных хроническим тонзиллитом. Е.В. Ильинская, Г.С. Мальцева. Рос. оторинолар., 2008, 5(36): 67-72
3. Ковалева Л.М. Диагностика и лечение заболеваний глотки у детей. Л.М. Ковалева, А.А. Ланцов. СПб., 1995: 100.
4. Покровский В.И. Стрептококки и стрептококкозы. В.И. Покровский, Н.И. Брико, Л.А. Ряпис. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 544.
5. Попов Е.Л. Способ получения содержимого лакун небных миндалин. Е.Л. Попов, П.Н. Пущина. Журн. ушн. нос. и горл. бол., 1987. 4: 84-85.
6. Рязанцев С.В. Опыт применения нового макролидного антибиотика рокситромицина (РУЛИД) в оториноларингологии. С.В. Рязанцев, Л.М. Ковалева, Г.И. Тимофеева. Новости оторинолар. и логопатол. 1998. 1. 14-16.
7. Cunningham MW. Pathogenesis of group A streptococcal infections. M.W. Cunningham. Clin Microbiol Rev. 2000. 13. 470-511.
8. Holmberg SD. Streptococcal pharyngitis and acute rheumatic fever in Rhode Island. S.D. Holmberg, G.A. Faich. JAMA. 1983. 250. 17. 2307-2319.
9. Laboratory diagnosis of group A streptococcal infections. World Health Organization, Geneva, 1996, 118.
10. Lancefield RC. A serological differentiation of human and other group of hemolytic streptococci. R.C. Lancefield. J Exp Med. 1933. 57. 571-595
11. Osterlund A. Intracellular reservoir of Streptococcus pyogenes in vivo: a possible explanation for recurrent pharyngotonsillitis. A.Osterlund. Laryngoscope. 1997. 107. 5. 640-647.
12. Pichichero ME. Group A beta-hemolytic streptococcal infections. M.E. Pichichero. Pediatr Rev. 1998. 19. 9. 291-302.
13. Solak S. Short communication: clinical predictors of group A beta hemolytic streptococci isolation in upper respiratory tract infections. S. Solak, O. Ergonul. Mikrobiyol Bul., 2005, 39 (3): 333-340.
14. Stevens DL. Group A beta-hemolytic streptococci: virulence factors, pathogenesis and spectrum of clinical infections. Streptococcal infections. Stevens D.L. & Kaplan E.L. (eds.), Oxford, England: Oxford University Press. 2000: 19-36.
Источник: Медицинский совет, № 15, 2014
Источник