, —
|
Источник
, —
13 Алтайский государственный медицинский университет Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней Заведующий курсом: Профессор: Оберт А.С. Преподаватель: к.м.н . доцент Зиновьева Л.И. Куратор:Тужулкина А.В.536 гр. Срок курации: 22.12.08-24.12.08. История болезни Ребенок: ___________________________ Возраст: 12 лет. Клинический диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма. Барнаул-2008г. Паспортная часть ФИО: ______________________ Возраст: 12 лет Домашний адрес: ________________________ Школа, класс: школа 25, 6 «в» класс. Дата заболевания: 15 декабря Дата поступления в стационар: 16 декабря Дата начала курации: 22 декабря. Жалобы на день курации: Небольшая болезненность в горле при глотании твердой пищи. Анамнез заболевания: Заболевание началось 15 декабря, остро с появления боли в горле при глотании с утра, слабость, повышение температуры до 37,80 С, приняла парацетомол, поласкала горло гипертоническим раствором соли. К вечеру слабость усилилась, аппетит отсутствовал, на ночь приняла парацетомол. 16 го декабря боль в горле усилилась, при глотании иррадиировала в правое ухо, появилась болезненность при пальпации подчелюстных лимфоузлов, резкая слабость, выраженная головная боль, тошнота, температура повысилась до 38,50 С. Мать вызвала «скорую помощь», которой была доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «лакунарная ангина». Больная была госпитализирована 16 декабря в 6.30. При поступлении температура тела 380С, при осмотре кожные покровы бледные, чистые, высыпаний нет, влажные, в зеве гиперемия, увеличение миндалин 3 степени, налеты в лакунах желтовато-белого цвета, обильные, увеличение до 1,5 см, подчелюстных и переднешейных лимфоузлов, болезненность при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Больной были проведены общеклинические исследования, в крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Было назначено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. в д., местно — полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином, обильное питье. 17 и 18 декабря жалобы сохранялись, температура снизилась до 370 С, при общем осмотре изменений не было. 19 декабря самочувствие улучшилось, температура 36,8 0 С, при осмотре зева гиперемия, миндалины увеличены 3 ст., наложений в лакунах стало меньше. 20 и 22 появился аппетит, боль при глотании уменьшилась, состояние легкой степени тяжести, исчезла боль при пальпации лимфоузлов. Анамнез жизни Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставала, нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту. Перенесенные инфекции: ветряная оспа 06.02 г. ОРВИ, ОРЗ. болеет 1 раз в год, ангина. Во время заболеваний гипертермических реакций, судорог не отмечает. Состоит на учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита. Аллергический анамнез: аллергии на пищевые продукты, лекарства и бытовые аллергены не отмечает. Операций и гематрансфузий не было. Эпидемиологический анамнез Проживает в благоустроенном частном доме, влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. В семье 4 человека: пациентка, мать, отец и брат- 16 лет. Все члены семьи здоровы. Контактов с инфекционными и другими больными не отмечает. За пределы города не выезжал. Привита по календарю. Объективный статус Состояние легкой степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное. Сознание ясное. Лицо: Выражение лица спокойное, склеры обычного цвета. Нервная система: Болевая, температурная, тактильная чувствительности, мышечно- суставное чувство сохранены. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин. Глотательные и корнеальные рефлексы сохранены. Прямая и соодружественная реакция зрачков на свет адекватная, аккомодация и конвергенция сохранены. Локомоторная реакция сохранена, поведение при осмотре адекватное, эмоционально устойчивое. Речь, гнозис без нарушений, анализаторы не нарушены. Менингиальные симптомы отрицательны. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняются. Проба Ромберга — устойчивое положение. Физическое развитие: Масса 43кг Рост 151см Физическое развитие соответствует возрасту. Осмотр по системам : Кожа и подкожно- жировая клетчатка: Кожа бледно- розового цвета, умеренной влажности, эластичная, тургор сохранен. Высыпаний на коже нет. Чувствительность кожи сохранена. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин. Волосы на голове густые, ногти не слоятся. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Отеков нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (3) , диаметром до 1 см, эластичные, подвижные, безболезненные, пальпируются передне-шейные лимфоузлы диаметром от 1-1,5 см. плотноватой консистенции, подвижные, безболезненны. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Костно-мышечная система: Костно- мышечная система развита пропорционально. Форма грудной клетки нормостеническая, осанка правильная, голова овальной формы. Деформаций и аномалий верхних и нижних конечностей не наблюдается. Суставы безболезненные, нормальной конфигурации, температура и цвет кожи над суставами не изменены. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Движения в суставах — в физиологическом объеме. Зубная формула: 7654321 1234567 7654321 1234567 Зубной возраст соответствует фактическому, прикус ортогнатический. Органы дыхания: Носовое дыхание не затруднено, ЧДД 20 в мин, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичния, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках 9 парных точек. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук в 9 парных точках. Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки левого и правого легкого 2,5 см, Кернига 4см Нижние границы легких:
Подвижность нижнего края легких
Симптом Кораньи, Аркавина, «чаши» Философова — отрицательны. При аускультации дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы отсутствуют. Сердечно- сосудистая система: При осмотре кожные покровы бледно- розового цвета, сердечный горб отсутствует, верхушечный и сердечные толчки и пульсации в области крупных сосудов и вен визуально не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок разлитой 2,0 см, высокий усиленный в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» не выявлен. Пульс синхронный на обеих руках, регулярный, равномерный, ЧСС 88 уд в мин. Перкуссия:
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. На верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС 82уд в мин. Органы пищеварения. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Слизистая миндалин, стенки глотки, небных дужек гиперемированы. Миндалины увеличены II степени, налетов отеков миндалин нет. Язык влажный, обложен белым налетом на спинке и у корня, сосочки сглажены. При осмотре живот обычной округлой формы, видимая перистальтика отсутствует. Участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена, грыжевые отверстия не пальпируются, симптом Щеткина — Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны. При пальпации по Образцову — сигма пальпируется виде тяжа мягко-эластичной консистенции, подвижна, безболезненна. Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см., край закруглен. Границы печени по Курлову: 9х8х7. Селезенка не увеличена, 4х6см. Стул 1 раз в день, оформленный, плотной консистенции акт дефекации безболезненный. Органы мочевыделения: Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное 4- 5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый. Недержания мочи нет. Эндокринная система. Половая система. Физическое развитие соответствует возрасту. Волосы на голове мягкие. Подкожно- жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Половые органы сформированы по женскому типу. Оценка полового развития по Таннеру: Ма- 2 Р — 1 Ах-1 Ме-2 Половое развитие соответствует возрасту. Щитовидная железа не увеличена. Предварительный диагноз и его обоснование На основании жалоб больной на боль при глотании, и на основании объективных данных: гиперемия зева, гипертрофия миндалин 2 степени, увеличение подчелюстных и передне-шейных лимфатических узлов, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена лимфоидная ткань ротоглотки. Учитывая анамнез заболевания: острое начало, повышение температуры до 380 С, наличие симптомов интоксикации — можно сделать выводы, что процесс воспалительный, инфекционный. Выявлены синдромы: гипертермический синдром (повышение температуры до 380С), синдром интоксикации (слабость, головная боль), болевой синдром (боль в горле при глотании). Учитывая наличие этих синдромов, а также воспалительный процесс на миндалинах, увеличение регионарных лимфоузлов, можно поставить диагноз ангина. Из данных анамнеза: при поступлении в стационар — в лакунах миндалин был желтовато-белый налет, что характерно для лакунарной ангины. Учитывая, что заболевание длится менее 2 недель, можно предположить, что процесс острый. Учитывая из анамнеза, что температура повышалась до 380 С, выраженные головные боли, тошноту, обильные гнойные наложения на миндалинах — можно поставить среднетяжелую форму. Предварительный диагноз: «Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма» План обследования: 1. Общий клинический анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Бактериологическое исследование мазков из зева на микрофлору (?-гемолитический стрептококк) и исследование чувствительности к антибиотикам. 4. мазки из зева на BL. 5. Серологическое обследование крови на АСЛО, ( титр в динамике) План лечения: Диета: стол №15 Палатный режим. Этиотропная терапия: цефатоксим 1,0 3раз в сутки внутримышечно, в течении 8 дней. Патогенетическая терапия: пероральная дезинтоксикация 900мл в сутки. Витамины: аскорутин 1т 3 раза в день. Симптоматическая терапия: парацетамол при увеличении температуры выше 37,8 0С Местно: полоскание горла содо-солевым раствором, и хлоргикседином. Результаты лабораторных исследований: Общий анализ крови (16.12.08): Hb 142г/л. Лейкоциты 18.4 *109/л СОЭ 16мм/ч Эозинофилы 1 Палочкоядерные 3 Сегментоядерные 80 Лимфоциты 9 Моноциты 7 Общий анализ мочи(16.12.08): Цвет: светло-желтый. Прозрачность: прозрачная. Вес: 1016. Белок: отрицательно. Сахар: отрицательно. Реакция: кислая. Лейкоциты: 1-3 Эпителий 1-2 Кал на яйца глистов(16.12.08): Отрицательно. Микробиологическое исследование (17.12.08): массивный рост непатогенных нейссерий Исследование на BL(20.12.08): коринебактерий дифтерии не выявлено. Клинический диагноз и его обоснование: На основании жалоб больной на боль при глотании, повышение температуры тела до 38.5°С, слабость, головную боль, выявления гиперемии зева и миндалин, желто-белго налета в лакунах, при осмотре ротоглотки, наличия гипертрофии миндалин II степени, наличии признаков воспалительного процесса в общем анализе крови- нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение влево, ускорение СОЭ, можно выставить диагноз : Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма. Дневник: 23.12.08 Температура тела 36.7°С, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 87 в минуту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на незначительную боль при глотании, сухой пищи. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистой миндалин, миндалины очищены от гнойных наложений и включений, гипертрофия миндалин II степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см , гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные . Стул и диурез в норме. 24.12.08 Температура тела 36.6°С, ЧДД 19 в минуту, ЧСС 81 в минуту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предьявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см , гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме. Дифференциальный диагноз:
Выписной эпикриз: Больная _________________12 лет, находилась на стационарном лечении с 16.12.08 по 24.12.08 с диагнозом «острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма». За время пребываня в стационаре температура нормализовалась на 3-й день, симптомы интоксикации исчезли на 3-й день, боль при пальпации переднешейных лимфоузлов исчезла на 6 — й день боль при глотании, гиперемия зева прошли на 8-й день. Проведено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. первые 2 дня. Регидрон. Местно — полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным выздоровлением. ОАК (23.12.08) Hb 134г/л. Лейкоциты 6.6 *109/л СОЭ 6 мм/ч Эозинофилы 1 Палочкоядерные 2 Сегментоядерные 66 Лимфоциты 27 Моноциты 5 Рекомендовано: диспансерное наблюдение у участкового педиатра — осмотр через месяц, при необходимости повторно обследовать. Продолжение диспансерного наблюдения у ЛОР врача, санация хронического тонзиллита, избегать переохлаждений, контакт с инфекционными больными. Поливитамины с микроэлементами, закаливающие процедуры. Список литературы 1. В.Ф. Учайкин «Руководство по инфекционным болезням детей» М-2001г. 2. В.Н. Самарина, О.А. Сорокина «Детские инфекционные болезни», М- 2000г. 3. Методические рекомендации к практическим занятиям по детским инфекционным болезням для студентов 5-6 курсов пед. Факультета/ Под редакцией д.м.н. профессора А.С.Оберта. Барнаул- 2005г. |
Источник