, —
13 Алтайский государственный медицинский университет Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней Заведующий курсом: Профессор: Оберт А.С. Преподаватель: к.м.н . доцент Зиновьева Л.И. Куратор:Тужулкина А.В.536 гр. Срок курации: 22.12.08-24.12.08. История болезни Ребенок: ___________________________ Возраст: 12 лет. Клинический диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма. Барнаул-2008г. Паспортная часть ФИО: ______________________ Возраст: 12 лет Домашний адрес: ________________________ Школа, класс: школа 25, 6 «в» класс. Дата заболевания: 15 декабря Дата поступления в стационар: 16 декабря Дата начала курации: 22 декабря. Жалобы на день курации: Небольшая болезненность в горле при глотании твердой пищи. Анамнез заболевания: Заболевание началось 15 декабря, остро с появления боли в горле при глотании с утра, слабость, повышение температуры до 37,80 С, приняла парацетомол, поласкала горло гипертоническим раствором соли. К вечеру слабость усилилась, аппетит отсутствовал, на ночь приняла парацетомол. 16 го декабря боль в горле усилилась, при глотании иррадиировала в правое ухо, появилась болезненность при пальпации подчелюстных лимфоузлов, резкая слабость, выраженная головная боль, тошнота, температура повысилась до 38,50 С. Мать вызвала «скорую помощь», которой была доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «лакунарная ангина». Больная была госпитализирована 16 декабря в 6.30. При поступлении температура тела 380С, при осмотре кожные покровы бледные, чистые, высыпаний нет, влажные, в зеве гиперемия, увеличение миндалин 3 степени, налеты в лакунах желтовато-белого цвета, обильные, увеличение до 1,5 см, подчелюстных и переднешейных лимфоузлов, болезненность при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Больной были проведены общеклинические исследования, в крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Было назначено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. в д., местно — полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином, обильное питье. 17 и 18 декабря жалобы сохранялись, температура снизилась до 370 С, при общем осмотре изменений не было. 19 декабря самочувствие улучшилось, температура 36,8 0 С, при осмотре зева гиперемия, миндалины увеличены 3 ст., наложений в лакунах стало меньше. 20 и 22 появился аппетит, боль при глотании уменьшилась, состояние легкой степени тяжести, исчезла боль при пальпации лимфоузлов. Анамнез жизни Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставала, нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту. Перенесенные инфекции: ветряная оспа 06.02 г. ОРВИ, ОРЗ. болеет 1 раз в год, ангина. Во время заболеваний гипертермических реакций, судорог не отмечает. Состоит на учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита. Аллергический анамнез: аллергии на пищевые продукты, лекарства и бытовые аллергены не отмечает. Операций и гематрансфузий не было. Эпидемиологический анамнез Проживает в благоустроенном частном доме, влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. В семье 4 человека: пациентка, мать, отец и брат- 16 лет. Все члены семьи здоровы. Контактов с инфекционными и другими больными не отмечает. За пределы города не выезжал. Привита по календарю. Объективный статус Состояние легкой степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное. Сознание ясное. Лицо: Выражение лица спокойное, склеры обычного цвета. Нервная система: Болевая, температурная, тактильная чувствительности, мышечно- суставное чувство сохранены. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин. Глотательные и корнеальные рефлексы сохранены. Прямая и соодружественная реакция зрачков на свет адекватная, аккомодация и конвергенция сохранены. Локомоторная реакция сохранена, поведение при осмотре адекватное, эмоционально устойчивое. Речь, гнозис без нарушений, анализаторы не нарушены. Менингиальные симптомы отрицательны. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняются. Проба Ромберга — устойчивое положение. Физическое развитие: Масса 43кг Рост 151см Физическое развитие соответствует возрасту. Осмотр по системам : Кожа и подкожно- жировая клетчатка: Кожа бледно- розового цвета, умеренной влажности, эластичная, тургор сохранен. Высыпаний на коже нет. Чувствительность кожи сохранена. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин. Волосы на голове густые, ногти не слоятся. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Отеков нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (3) , диаметром до 1 см, эластичные, подвижные, безболезненные, пальпируются передне-шейные лимфоузлы диаметром от 1-1,5 см. плотноватой консистенции, подвижные, безболезненны. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Костно-мышечная система: Костно- мышечная система развита пропорционально. Форма грудной клетки нормостеническая, осанка правильная, голова овальной формы. Деформаций и аномалий верхних и нижних конечностей не наблюдается. Суставы безболезненные, нормальной конфигурации, температура и цвет кожи над суставами не изменены. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Движения в суставах — в физиологическом объеме. Зубная формула: 7654321 1234567 7654321 1234567 Зубной возраст соответствует фактическому, прикус ортогнатический. Органы дыхания: Носовое дыхание не затруднено, ЧДД 20 в мин, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичния, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках 9 парных точек. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук в 9 парных точках. Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки левого и правого легкого 2,5 см, Кернига 4см Нижние границы легких:
Подвижность нижнего края легких
Симптом Кораньи, Аркавина, «чаши» Философова — отрицательны. При аускультации дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы отсутствуют. Сердечно- сосудистая система: При осмотре кожные покровы бледно- розового цвета, сердечный горб отсутствует, верхушечный и сердечные толчки и пульсации в области крупных сосудов и вен визуально не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок разлитой 2,0 см, высокий усиленный в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» не выявлен. Пульс синхронный на обеих руках, регулярный, равномерный, ЧСС 88 уд в мин. Перкуссия:
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. На верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС 82уд в мин. Органы пищеварения. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Слизистая миндалин, стенки глотки, небных дужек гиперемированы. Миндалины увеличены II степени, налетов отеков миндалин нет. Язык влажный, обложен белым налетом на спинке и у корня, сосочки сглажены. При осмотре живот обычной округлой формы, видимая перистальтика отсутствует. Участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена, грыжевые отверстия не пальпируются, симптом Щеткина — Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны. При пальпации по Образцову — сигма пальпируется виде тяжа мягко-эластичной консистенции, подвижна, безболезненна. Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см., край закруглен. Границы печени по Курлову: 9х8х7. Селезенка не увеличена, 4х6см. Стул 1 раз в день, оформленный, плотной консистенции акт дефекации безболезненный. Органы мочевыделения: Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное 4- 5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый. Недержания мочи нет. Эндокринная система. Половая система. Физическое развитие соответствует возрасту. Волосы на голове мягкие. Подкожно- жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Половые органы сформированы по женскому типу. Оценка полового развития по Таннеру: Ма- 2 Р — 1 Ах-1 Ме-2 Половое развитие соответствует возрасту. Щитовидная железа не увеличена. Предварительный диагноз и его обоснование На основании жалоб больной на боль при глотании, и на основании объективных данных: гиперемия зева, гипертрофия миндалин 2 степени, увеличение подчелюстных и передне-шейных лимфатических узлов, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена лимфоидная ткань ротоглотки. Учитывая анамнез заболевания: острое начало, повышение температуры до 380 С, наличие симптомов интоксикации — можно сделать выводы, что процесс воспалительный, инфекционный. Выявлены синдромы: гипертермический синдром (повышение температуры до 380С), синдром интоксикации (слабость, головная боль), болевой синдром (боль в горле при глотании). Учитывая наличие этих синдромов, а также воспалительный процесс на миндалинах, увеличение регионарных лимфоузлов, можно поставить диагноз ангина. Из данных анамнеза: при поступлении в стационар — в лакунах миндалин был желтовато-белый налет, что характерно для лакунарной ангины. Учитывая, что заболевание длится менее 2 недель, можно предположить, что процесс острый. Учитывая из анамнеза, что температура повышалась до 380 С, выраженные головные боли, тошноту, обильные гнойные наложения на миндалинах — можно поставить среднетяжелую форму. Предварительный диагноз: «Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма» План обследования: 1. Общий клинический анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Бактериологическое исследование мазков из зева на микрофлору (?-гемолитический стрептококк) и исследование чувствительности к антибиотикам. 4. мазки из зева на BL. 5. Серологическое обследование крови на АСЛО, ( титр в динамике) План лечения: Диета: стол №15 Палатный режим. Этиотропная терапия: цефатоксим 1,0 3раз в сутки внутримышечно, в течении 8 дней. Патогенетическая терапия: пероральная дезинтоксикация 900мл в сутки. Витамины: аскорутин 1т 3 раза в день. Симптоматическая терапия: парацетамол при увеличении температуры выше 37,8 0С Местно: полоскание горла содо-солевым раствором, и хлоргикседином. Результаты лабораторных исследований: Общий анализ крови (16.12.08): Hb 142г/л. Лейкоциты 18.4 *109/л СОЭ 16мм/ч Эозинофилы 1 Палочкоядерные 3 Сегментоядерные 80 Лимфоциты 9 Моноциты 7 Общий анализ мочи(16.12.08): Цвет: светло-желтый. Прозрачность: прозрачная. Вес: 1016. Белок: отрицательно. Сахар: отрицательно. Реакция: кислая. Лейкоциты: 1-3 Эпителий 1-2 Кал на яйца глистов(16.12.08): Отрицательно. Микробиологическое исследование (17.12.08): массивный рост непатогенных нейссерий Исследование на BL(20.12.08): коринебактерий дифтерии не выявлено. Клинический диагноз и его обоснование: На основании жалоб больной на боль при глотании, повышение температуры тела до 38.5°С, слабость, головную боль, выявления гиперемии зева и миндалин, желто-белго налета в лакунах, при осмотре ротоглотки, наличия гипертрофии миндалин II степени, наличии признаков воспалительного процесса в общем анализе крови- нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение влево, ускорение СОЭ, можно выставить диагноз : Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма. Дневник: 23.12.08 Температура тела 36.7°С, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 87 в минуту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на незначительную боль при глотании, сухой пищи. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистой миндалин, миндалины очищены от гнойных наложений и включений, гипертрофия миндалин II степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см , гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные . Стул и диурез в норме. 24.12.08 Температура тела 36.6°С, ЧДД 19 в минуту, ЧСС 81 в минуту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предьявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см , гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме. Дифференциальный диагноз:
Выписной эпикриз: Больная _________________12 лет, находилась на стационарном лечении с 16.12.08 по 24.12.08 с диагнозом «острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма». За время пребываня в стационаре температура нормализовалась на 3-й день, симптомы интоксикации исчезли на 3-й день, боль при пальпации переднешейных лимфоузлов исчезла на 6 — й день боль при глотании, гиперемия зева прошли на 8-й день. Проведено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. первые 2 дня. Регидрон. Местно — полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным выздоровлением. ОАК (23.12.08) Hb 134г/л. Лейкоциты 6.6 *109/л СОЭ 6 мм/ч Эозинофилы 1 Палочкоядерные 2 Сегментоядерные 66 Лимфоциты 27 Моноциты 5 Рекомендовано: диспансерное наблюдение у участкового педиатра — осмотр через месяц, при необходимости повторно обследовать. Продолжение диспансерного наблюдения у ЛОР врача, санация хронического тонзиллита, избегать переохлаждений, контакт с инфекционными больными. Поливитамины с микроэлементами, закаливающие процедуры. Список литературы 1. В.Ф. Учайкин «Руководство по инфекционным болезням детей» М-2001г. 2. В.Н. Самарина, О.А. Сорокина «Детские инфекционные болезни», М- 2000г. 3. Методические рекомендации к практическим занятиям по детским инфекционным болезням для студентов 5-6 курсов пед. Факультета/ Под редакцией д.м.н. профессора А.С.Оберта. Барнаул- 2005г. |
Источник
История болезни: Лакунарная ангина, средней степени тяжести
Скачать бесплатно историю болезни:
«Лакунарная ангина, средней степени тяжести»
1. Паспортная часть
1. Ф.И.О. К***
2. Возраст: 2 года 3 месяца (23.08.2010)
3. Место жительство: г.Караганда, Октябрьский район
4. Организованный
5. К*** Светлана Игоревна 22 года (16.01.1990)
6. Дата поступления: 02.12.2012 в 8 часа
7. Был направлен: скорой помощью
8. Дата выписки: 10.12.2012
9. Предварительный диагноз: лакунарная ангина
10. Клинический диагноз: лакунарная ангина средней степени тяжести
Жалобы при поступлении
На повышение температуры тела до 40 градусов, озноб, головную боль, общую слабость, недомогание, боли в горле при глотании.
Анамнез заболевания
Ребенок считается больным с 30.11.2012 года с резкого повышения температуры до 39-40С. Ребенок лихорадил, был вялым насморк.
.11.2012 года обратились к участковому врачу где ребенок был осмотрен. Участковый врач назначил оспамокс, Амоксиклав, линекс, полоскать горло отварами трав (ромашки, шалфея), раствором соды пищевой. Но состояние ребенка не улучшалось, ребенок продолжал лихорадить. И 02.12.2012 года в 4 часа была вызвана карета скорой помощи. Была оказана помощь — раствор папаверина 2% 0,2мл; раствор димедрола 1% 0, 2 мл; раствор анальгина 50% 0,2 мл, поставлен диагноз лакунарная ангина.
И был госпитализирован в инфекционную больницу.
2. Эпидемиологический анализ
Контакта с инфекционным больными отрицает, проживает в благоустроенной квартире с мамой, с папой и братьями. Правила личной гигиены соблюдаются, питание регулярное, питается только дома, домашних животных нет, водоснабжение центральное, употребляет кипяченную воду Настоящие заболевание связывает с переохлаждением так как накануне длительное время пребывал на улице детской площадки.
3. Анамнез жизни
Ребенок от 5 беременности ,3 родов , 2 аборта. Роды были естественным путем на 38 недели беременности, беременность протекало без угроз. Ребенок родился доношенным, с весом 3кг 200гр, рост 55 см, приложили к груди сразу. В роддоме пребывали 7 дней (Майкудук). Пуповина отпала на 5 день. Заболеваний перенесенных на период новорожденности нет. Вскармливался грудью до 1 месяца беспорядочно, после был переведен на искусственное вскармливание, а с 6 месяца стали прикармливать. Прививки получал по плану. Перенесенные заболевания частые ОРВИ, Ларинготрахиит, ОКИ.tatus presens
Общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет умеренной интоксикации и лихорадки. Сознание ясное, ребенок вылый, аппетит снижен. Грудь не сосет. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Цианоза нет. Конечности теплые. Сыпи нет. Язык обложен белым налетом. Глаза не запавшие. Кожная складка расплавляется сразу. Периферических отеков нет. Переферические лимфатические узлы не увеличены. Костно — мышечная система без видимых деформаций.
Дыхательная система:
Дыхание через нос свободное, отделяемого гнойного, серозного нет. Кашля нет. Зев умеренно гиперемирован, на миндалинах беловатые фолликулы диаметром 2-3 мм, возвышаются над поверхностью, не снимаются шпарелем с обеих сторон. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный, глубина средняя, частота — 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон.
Нижние границы легких Слева Справа
Средне-ключичная линия VI ребро VI ребро
Переднее подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задне подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Подвижность нижних краев — 3 см.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр: Область сердца без выпячивания. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются.
Пальпация: Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по средне-ключичной линии кнаружи, нормальной силы. ЧСС 128 в мин.
Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости. Верхняя — 2 межреберье, левая — 0,5-1,5 кнаружи от среднеключичной . Правая — кнутри от правой парастернальной линии.
Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Патологические пульсации не визуализируется. Над яремными венами «шум волчка» не определяется. Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются.
Пищеварительная система:
Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области анального отверстия и перианальной области патологии не выявлено.
Пальпация: Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в иде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных.
Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует.
Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный. Размеры печени по Курлову 7-6-5 см. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Репродуктивная система:
Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, при пальпации безболезненные.
Мочеполовая система:
Над лобком, в области почек выпячиваний нет. Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Пальпация в подчревной области безболезненна. Почки не пальпируются.
Нервная система:
Дневной сон — 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту. Болевая, температурная и тактильная чувствитеьноть выявляются. Общие движения руки соответствуют возрасту. Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Менингиальных симптомов нет.
Зрительная и слуховая функции без нарушений.
Физическое развитие гармоничное.
Предварительный диагноз
Лакунарная ангина
На основании:
. Жалоб — повышение температуры тела до 39-40 С, озноб, головную боль, общую слабость, недомогание, боли в горле при глотании.
. Объективных данных- зев умеренно гиперемирован, на миндалинах беловатые фолликулы диаметром 2-3 мм, возвышаются над поверхностью, не снимаются шпарелем с обеих сторон. Язык обложен белым налетом
. Сведений о заболеваниях ребенка — частые ОРВИ
Выставляем предварительный диагноз: Лакунарная ангина.
План обследования
. ОАК(общий анализ крови)
. ОАМ(общий анализ мочи)
. Мазок из зевана бетагемолитический стрептококк
. Мазок из носа бетагемолитический стрептококк
. Мазок из зева на флору
. Соскоб на яйцаглист
. Копрологическое исследование
Дополнительные методы исследования
. Общий анализ крови от 09.11.12.- 120 г/л.
Эр — 4,0х1012/л
ЦП — 0,82
Лейк. 9,1х109/л
СОЭ — 40 мм/час
Эоз. — 1%
Лимф. — 39%
Мон. — 9%
Заключение: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
. Общий анализ крови от 13.11.12.- 120 г/л.
Эр — 4,0х1012/л
ЦП — 0,8
Лейк. 5,1х109/л
СОЭ — 25мм/час
Эоз. — 4%
Лимф. — 53%
Мон. — 11%
Заключение: лимфоцитоз, моноцитоз, увеличение СОЭ.
. Анализ мочи от 09.11.12
Цвет светло желтый
Реакция щелочная
Прозрачная
Белок — отр
Сахар — отрицательно
Лейкоциты — 0-1-0 в поле зрения
. Соскоб на я/глист
Яйца гельминтов не обнаружены.
. Копрологическое исследование от 13.11.12
Консистенция кашицеобразная
Непереварем мышечные волокна +
Непереваримая клетчатка+
Переваримая клетчатка +
Лейкоциты 1-1-1
Слизь-
Заключение: в норме
. Мазок из зева на бетагемолитический стрептококк положительный
. Мазок из носа бетагемолитический стрептококк положительный
. Мазок из зева на флору положительный
Вывод: у больного лекоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз
4. Дифференциальный диагноз
Локализованные формы дифтерии (островчатая и пленчатая) отличаются от ангины постепенным началом заболевания, специфическими проявлениями общей интоксикации в виде бледности кожи лица, умеренной адинамии и вялости (озноб, ломота в теле, боли в мышцах и суставах, характерные только для ангины), несоответствием объективных и субъективных проявлений болезни (незначительная боль в горле при глотании при наличии выраженных воспалительных изменений со стороны миндалин), особенностями воспалительного процесса в ротоглотке, характеризующегося застойно-синюшным цветом гиперемии и выраженным отеком миндалин с наличием на их поверхности пленчатого трудно снимаемого налета, оставляющего после себя дефект ткани. При атипичном течении дифтерии, что наблюдается у половины взрослых больных, налет снимается легко, не оставляя дефекта ткани. Однако и в этих случаях сохраняются остальные характерные для дифтерии зева признаки.
Скарлатина отличается от ангины появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и в треугольнике Симона и особенно выраженной в естественных складках кожи (симптом Пастия), а также характерными проявлениями тонзиллита в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных дужек, язычка и мягкого неба («пылающий зев»).
Для инфекционного мононуклеоза характерны, кроме тонзиллита (гнойно-некротического или фибринозного), полиаденит, увеличение печени и селезенки, лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток, а также положительная реакция ХД/ПБД.
Ангинозная форма туляремии отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон).
Для лейкозов и агранулоцитоза является типичным сравнительно позднее (на 3-6-е сутки болезни) появление некротического тонзиллита с распространением некротических изменений на слизистую оболочку небных дужек, язычка, щек; наличие септической лихорадки, гепатолиенального синдрома и характерных изменений гемограммы (hiatus leucemicus — при лейкозах и резкое снижение количества нейтрофилов при агранулоцитозе).
При герпангине наблюдаются, наряду с лихорадкой и интоксикацией, местные изменения в виде гиперемии слизистой оболочки ротоглотки и наличия на небных дужках, язычке, мягком небе, а иногда — на миндалинах и языке отдельных папул размером 2-4 мм в диаметре, быстро превращающихся в пузырьки бело-серого цвета, а затем эрозии. Острые респираторные заболевания, протекающие с синдромом катарального фарингита, проявляются лихорадкой, интоксикацией, диффузной гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, в том числе поверхности миндалин с одновременным поражением других отделов респираторного тракта (ринит, трахеит, ларингит или трахеобронхит). Углочелюстного лимфаденита при этом нет.
Кандидоз ротоглотки протекает с нормальной или субфебрильной температурой тела, хорошим самочувствием больных, наличием на поверхности миндалин, язычка, небных дужек, а иногда и на задней стенке глотки крошкообразного налета белого цвета в виде легко снимающихся островков размером 2-3 мм в диаметре. В анамнезе имеются указания на более или менее длительное применение антибиотиков широкого спектра действия или их комбинаций. Обострение хронического тонзиллита отличается от повторной ангины постепенным началом, вялым и относительно продолжительным течением заболевания с непостоянной субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, умеренными болями и неприятными ощущениями в горле при глотании, застойным характером гиперемии рубцово измененных и спаянных с небными дужками миндалин, наличием казеозного содержимого в лакунах, увеличением углочелюстных лимфатических узлов, характеризующихся плотной консистенцией и умеренной болезненностью, нормальными показателями количества нейтрофилов в крови или незначительно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом.
5. Клинический диагноз
Лакунарная ангина, средней степени тяжести.
На основании:
. Жалоб — повышение температуры тела до 39-40 С, озноб, головную боль, общую слабость, недомогание, боли в горле при глотании ставиться диагноз ангина.
. Объективных данных- зев умеренно гиперемирован, на миндалинах беловатые фолликулы диаметром 2-3 мм, возвышаются над поверхностью, не снимаются шпателем с обеих сторон. Язык обложен белым налетом ставиться диагноз лакунарная ангина.
. Сведений о заболеваниях ребенка — частые ОРВИ
. На основание лабораторно — инструментальных методов — лейкоцитоз (со сдвигом влево), увеличение СОЭ, положительные данные на определение бета гемолитического стрептококка.
Вывод лакунарная ангина средней степени тяжести.
Дневник
дата температура тела, частота пульса, ЧД, АД Жалобы объективный статус назначения
02.12.12 Т=36,4 Пульс=102 ЧД=30 Состояние ребенка улучшилось, динамика положительная, самочувствие не нарушено, не лихорадит, аппетит удовлетворительный, сон спокойные, кожные покровы чистые, влажные слизистые влажные, зев гиперемирован, миндалины увеличены, гнойных наложений нет, дыхание свободное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, живот мягкий, безболезненный. Стула и рвоты нет. Лечение получает. Стол №16, режим индивидуальный Rp.: Cephazolini 0,25 D.t.d. N 10 in amp S. в/м 2 р/д в течении 5 дней Rp.: lacton S. 2 раза в день Rp.: M-rae Paracetamoli 200,0 ml D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml D.S. в/м 1 р/д Rp.: Ambrobeni 2ml D.S. 2 раза в день
03.12.12 Т=36,3 Пульс=100 ЧД=30 Состояние ребенка улучшилось, динамика положительная, самочувствие не нарушено, не лихорадит, аппетит удовлетворительный, сон спокойные, кожные покровы чистые, влажные слизистые влажные, зев немного гиперемирован, миндалины обычных рамеров, гнойных наложений нет, дыхание свободное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, живот мягкий, безболезненный. Стула и рвоты нет. Лечение получает. Стол №16, режим индивидуальный Rp.: Cephazolini 0,25 D.t.d. N 10 in amp S. в/м 2 р/д в течении 5 дней Rp.: lacton S. 2 раза в день Rp.: M-rae Paracetamoli 200,0 ml D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml D.S. в/м 1 р/д Rp.: Ambrobeni 2ml D.S. 2 раза в день
04.12.12 Т=36,6 Пульс=100 ЧД=30 Состояние ребенка улучшилось, динамика положительная, самочувствие не нарушено, не лихорадит, аппетит удовлетворительный, сон спокойные, кожные покровы чистые, влажные слизистые влажные, зев cпокоен, миндалины обычных размеров, гнойных наложений нет, дыхание свободное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, живот мягкий, безболезненный. Стула и рвоты нет. Лечение получает. Стол №16, режим индивидуальный Rp.: Cephazolini 0,25 D.t.d. N 10 in amp S. в/м 2 р/д в течении 5 дней Rp.: lасton S. 2 раза в день Rp.: M-rae Paracetamoli 200,0 ml D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml D.S. в/м 1 р/д Rp.: Ambrobeni 2ml D.S. 2 раза в день
Температурный лист
.12.12 Т=39,0; цефазолин;12кг; сон спокойный; рвоты нет; стул/ванна /нб
.12.12 Т=37,4; цефазолин; 12кг; сон спокойный; рвоты нет; стул/ванна 1-/1-
.12.12 Т=36,8; цефазолин; 12кг; сон спокойный; рвоты нет; стул/ванна нб/1*
.12.12 Т=36,4; цефазолин; 12кг; сон спокойный; рвоты нет; стул/ванна 1*/нб
.12.12 Т=36,3; цефазолин; 12кг; сон спокойный; рвоты нет; стул/ванна 1-/нб
.12.12 Т=36,6; цефазолин; 12кг; сон спокойный; рвоты нет; стул/ванна 1*/нб
6. Лечение
Лакунарная ангина у детей лечится антибиотиками как цефалоспорины — это антибиотики 1 и 2 поколения. К ним относится антибиотик Цефазолин, Цефуроксим, Цефаликсин. Также можно применять и пенициллиновые антибиотики широкого спектра действия, такие как Аугментин. Не стоит применять антибиотики сульфаниламидные, так как они малоэффективные в лечении фолликулярной ангины. Антибиотики детям необходимо давать в виде суспензии, так как ребенок не сможет проглотить таблетку и они очень горькие на вкус.
При приеме антибиотиков наблюдаются аллергические реакции, и стоит принимать антибиотик совместно с противоаллергическими препаратами как: фенистил, зиртек, супрастин, тавегил.
Лакунарная ангина у детей начинается повышением температуры тела, которая может дойти до 40 градусов. У ребенка понижается аппетит, так как больно глотать пищу. В этот период необходимо обильное теплое питье.
Лечение лакунарной ангины у детей не обходится и без препаратов противовирусных. Оциллококцинум, арбидол, свечи ректальные виферон, интерферон и анаферон.
Также необходимо давать ребенку прибиотические препараты, которые будут восстанавливать желудочно кишечный тракт после применения антибиотика, чтобы не вызвать у малыша дисбактериоз. Таких препаратов тоже достаточно в аптеках любого города: линекс, бифидумбактерин, бифиформ малыш.
Полоскание горла различными антисептическими и очищающими растворами полезно при ангине любого происхождения. Для полоскания горла можно использовать раствор перманганата калия (0,1 %); раствор йода, раствор фурацилина, соли и пищевой соды. Эффективно использовать для орошения антисептики широко спектра действия.
Ещё одна важная особенность — ангина может быть контагиозной поэтому больного надо изолировать, не пускать к нему детей и пожилых людей, у него должна быть своя посуда, которой на период болезни никто не должен пользоваться
Прогноз
Благоприятный
Выписной эпикриз
Ф.И.О. Косенчук Данил Олегович
Дата рождения 23.08.2010 (2 года 3 месяца)
Больной находился в стационаре с 02.12.12 по 07.12.12
С основным диагнозом Лакунарная ангина
Жалобы при поступлении на повышение температуры тела до 40 градусов, озноб, головную боль, общую слабость, недомогание, боли в горле при глотании.
Обследования: ОАК: Hb — 120 г/л.Эр — 4,0х1012/л ЦП — 0,82 Лейк. 9,1х109/л СОЭ — 40 м/час Эоз. — 1% Лимф. — 39% Мон. — 9% от 09.11.12
ОАМ: Цвет светло желтый, Реакция щелочная, Прозрачная, Белок — отр, Сахар — отрицательно, Лейкоциты — 0-1-0 в поле зрения 09.11.12; Соскоб на я/глист отрицательный; Мазок из зева, мазок из носа на бетагемолитический стрептококк положительный; мазок из зева на флору положительный.
Было проведено лечение, после проведенной терапии больной был выписан с улучшением: зев спокойный, температура в пределах нормы, миндалины обычных размеров, аппетит хороший, активный, стула и рвоты не наблюдалос