35. Дифференциальная диагностика дифтерии зева и лакунарной ангины.

Сегодня благодаря вакцинации случаи заболевания дифтерией стали редкостью, поэтому и красное воспаленное горло не вызывает серьезных опасений. Чаще всего его приписывают ангине и лечат в домашних условиях. А иногда и откладывают вызов врача на несколько дней. При этом неспециалисту очень легко спутать легкий тонзиллит с началом опасной инфекции, которая может стоить заболевшему жизни. MedMe расскажет, какие симптомы должны насторожить больного и его родственников.

Что такое тонзиллит

Тонзиллит — общее название для заболеваний, приводящих к воспалению миндалин. Нередко патологический процесс вызывают вирусы, а болезненность в горле появляется на фоне других симптомов — насморка и кашля.

Если же поражение миндалин провоцируют бактерии, тонзиллит называют ангиной. В 9 из 10 случаев при таком диагнозе возбудителем являются стрептококки, но привести к заболеванию могут также стафилококки или пневмококки. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Однако иногда к ангине приводит сильное ослабление общего или местного иммунитета, поскольку стрептококки и стафилококки относятся к условно-патогенной микрофлоре и могут жить на слизистых.

Врачи выделяют несколько форм ангины. Среди них:

• Катаральная — отличается просто покраснением миндалин.
• Фолликулярная — на поверхности воспаленных миндалин заметны небольшие участки белого налета, это точечные гнойнички.
• Лакунарная — гнойнички увеличиваются в размерах, иногда сливаются и покрывают большую часть миндалин.

Что такое дифтерия

Дифтерия — опасное инфекционное заболевание, которые характеризуется не зоной локализации, а конкретным возбудителем. К болезни приводит палочка Леффлера (дифтерийная палочка), в 90-95% страдают именно миндалины, но иногда бактерия приводит к поражению глаз, кожи, слизистой носа. Передается возбудитель воздушно-капельным или контактным (через предметы, прикосновения) путями. Палочка Леффлера относится к патогенным микроорганизмам, то есть вызывает болезнь, даже если попадает в организм в малом количестве. В крайне редких случаях наблюдается носительство.

Любая бактериальная инфекция может быть опасной для здоровья, но палочка Леффлера представляет особую угрозу, поскольку относится к бактериям, выделяющим экзотоксины. Это очень ядовитые вещества, которые наносят существенный вред организму. Именно действие токсина и является причиной серьезных осложнений и даже летальных исходов.

До начала массовой вакцинации (комплексная вакцина АКДС) дифтерией чаще всего болели маленькие дети — от 3 до 7 лет. Однако прививка эффективна около 10 лет, поэтому сегодня в регионах, где уровень иммунизации падает, встречаются и случаи тяжелого заражения взрослых людей.

Отличия по симптомам: боль, налет в горле

Дифтерию можно перепутать с фолликулярной или лакунарной формой ангины, поскольку при этих болезнях на миндалинах образовывается налет. И все же схожие симптомы у каждой болезни будут немного отличаться.

• Начало заболевания. При тонзиллите острое состояние характеризуется резким повышением температуры до 39-40°С, а вот дифтерия может начинаться с легкого покраснения горла.
• Развитие болезни. Через 3-4 дня картина меняется — больному ангиной легчает, а зараженному палочкой Леффлера становится хуже, симптомы ухудшаются, проявляется жар.
• Боль в горле. При стрептококковой инфекции боль сильно выражена, пациенту сложно глотать даже слюну, у него пропадает аппетит. При диагностике дифтерии, несмотря на покраснение, больные не жалуются на выраженную боль, горло беспокоит лишь отчасти.
• Распространенность налета. При тонзиллите поражаются обе миндалины, но дальше них гнойнички не расходятся. При заражении дифтерийной палочкой область патологического процесса может быть разной — нередко сначала налет возникает на одной миндалине и локализуется сверху, а позже распространяется по слизистым.
• Тип налета. Фолликулярная ангина приводит к образованию гноя, он желтоватый и легко снимается палочкой. Дифтерийный налет имеет другую природу — это фибринозная бляшка. По своему виду она однородная, серо-белесого цвета. В отличие от гноя, который чаще локализуется в лакунах, складках, бляшка расположена на опухших участках миндалин, сверху. Она с трудом снимается шпателем, остается цельной, не распадается. А на ее месте появляется кровоточащая рана, которая уже на следующий день закрывается такой же по размеру бляшкой.
• Лимфоузлы. Дифтерийная палочка влияет на лимфатические узлы — при заболевании они воспаляются и становятся болезненными, шея пациента сильно увеличивается.

Лечение и диагностика дифтерии и ангины

Опытный врач способен различить болезни уже по осмотру горла больного, но окончательная диагностика дифтерии или ангины обязательно включает исследование мазка. Бактериологический анализ точно покажет, какой возбудитель привел к развитию воспаления.

Лечение болезней существенно отличается. Так, ангину, если это не тяжелая форма, вполне можно вылечить в домашних условиях. Для этого прописываются антибиотики (чаще пенициллиновой группы) и различные медикаменты для симптоматического лечения. В их числе могут быть противовоспалительные, жаропонижающие, болеутоляющие и прочие средства.

Если диагностика дифтерии подтвердила опасную болезнь, лечение будет принципиально иным. При любой форме заболевания пациент госпитализируется. Лечение кроме антибиотиков, убивающих саму палочку Леффлера, включает в обязательном порядке введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС). Именно она помогает защитить организм от отравления опасным токсином. Очень важно начать лечение как можно быстрее, желательно в первые же дни начала болезни, иначе токсин накопится в организме и принесет ощутимый вред здоровью.

Осложнения тонзиллита и дифтерии

Бактериальный тонзиллит без необходимого лечения может приводить к различным осложнениям. Среди наиболее грозных — развитие ревматизма и поражение сердечных клапанов на фоне активизации стрептококковой инфекции. Кроме этого, последствиями инфекции могут стать:

• Повреждение миндалин.
• Возникновение абсцесса в дыхательных путях.
• Развитие отита.
• Флегмона.
• Поражение почек и в некоторых случаях возникновение аппендицита.

Дифтерийный токсин представляет несравнимо большую опасность. Даже при своевременном лечении у некоторых пациентов развивается опасная токсическая форма болезни, при которой уже с первых дней отмечается высокая температура. Пленки в этом случае очень толстые и могут просто перекрыть просвет глотки, кроме этого, всегда выражена сильная интоксикация организма, которая может привести к токсическому шоку и смерти.

Среди других осложнений дифтерии:

• Поражение сердца и сосудов, миокардиты.
• Поражение нервной системы, остановка дыхания.
• Истинный круп, удушье.
• Паралич дыхательных путей и летальная асфиксия.
• Повреждение надпочечников.
• Токсические нефриты.

1. Дифференциальная диагностика дифтерии и тонзиллитов.

2.

Дифтерия — острое инфекционное заболевание,
которое вызывается Corynebacterium diphteriae,
характеризуется лихорадкой, ангиной, увеличением
лимфатических узлов, иногда печени и селезенки,
появлением типичных фибринозных пленок у места
входных ворот возбудителя.
Возбудитель – Соrynеbacterium diphtheriae, или
дифтерийная палочка Леффлера (BL),
грамположительная, неподвижная, спор и капсул не
образует.

3. Патогенез

• Входные ворота – слизистая ротоглотки, ВДП,
поврежденная кожа, коньюнктивы, половые
органы.
• 1.
• 2.
Инвазия в эпителиоцыты
Размножение и выделение экзотоксинов,
относящихся к группе бактериальных
нейротоксинов
3.
Дифтеритическое и крупозное воспаление
4.
Гематогенно и лимфогенно токсин попадает в
регионарные лимфоузлы и кровь, а дальше во все
органы.
5.
Интоксикационный синдром, сосудистые и
нервные расстройства, лежащие в основе
формирования специфических осложнений.

4. Классификация дифтерии

1.
2.
3.
4.
По форме
–
Дифтерия ротоглотки: типичная (пленчастая,
распространенная, субтоксическая, токсическая 1-3 ст.,
комбинированная), атипичные (катаральная, островчатая,
злокачественная (гипертоксическая, гангренозная,
геморрагическая)).
–
Дифтерия гортани: типичная (локализованный круп),
атипичные — распространенный круп:
1. ларинготрахеит,
2. ларинготрахеобронхит.
–
Дифтерия редких локализаций: носа, глаз, кожи, уха,
половых органов
По тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая,
гипертоксическая.
По течению: острое
По характеру осложнений

5. Дифтерия зева

• Чаще (98 %) встречается дифтерия ротоглотки,
миндалин. Она бывает
— локализованной (катаральной, островчатой,
пленчатой),
— распространенной (когда
пленки выходят за пределы миндалин)
— комбинированной (дифтерия ротоглотки и носа,
ротоглотки и гортани)
— токсической.
• Катаральная и островковая формы дифтерии зева
характеризуются легким течением.
• Общее состояние больного почти не нарушено.
Слизистая оболочка ротоглотки с застойной
гиперемией, миндалины отечные.
• При островковой форме наблюдаются нежные
налеты, которые можно легко снять

6. Острый тонзиллит.

• Острое инфекционное заболевания, при котором
ведущим клиническим признаком является
местный острый воспалительный процесс на
небных миндалинах.
Классификация.
Острые.
Первичные: катаральная
лакунарная
фолликулярная
некротическая
Вторичные: при острых инфекционных
заболеваниях ( скарлатине, дифтерии)

7.

при заболеваниях системы крови ( лейкозах,
агранулоцитозе).
Хронические.
Неспецифические.
Специфические.

8.

Дифференциальная диагностика локализованной
островчатой формы дифтерии с фолликулярной ангиной.
Дифтерия ротоглотки.
Фолликулярная ангина

9.

Дифтерия ротоглотки.
— Температура до 38,0-38,5 С,
умеренная интоксикация.
— Боли в горле умеренные.
— Местные изменения: миндалины
увеличены, гиперемированы с
цианотичным оттенком.
— На выпуклой стороне миндалин
островки фибринозной пленки разной
величины и формы над слизистой
миндалин; пленка гладкая, блестящая,
сероватого цвета плотная, снимается с
трудом , не растирается.
— После снятия пленки остается
кровоточащая поверхность.
— Отек миндалин ( поверхность
сглажена).
— Регионарные лимфоузлы
увеличены.
Фолликулярная ангина.
— Высокая температура до 39-40 С.
выраженная интоксикация.
— Резкая боль в горле.
— Местные изменения миндалины
резко увеличены (пылающий зев).
— Налеты в виде желтых округлых
микроабсцессов под слизистой
примерно однакого размера, при
снятии легко растираются.
— После снятия кровоточивость не
отмечается.
— Отека миндалин нет, рельеф
лакун хорошо просматривается.
— Регионарные лимфоузлы
увеличены, болезненные.

10.

Дифференциальная диагностика локализованной
островчатой формы дифтерии с лакунарной ангиной.
Дифтерия ротоглотки.
Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics
Лакунарная ангина.

11.

Дифтерия ротоглотки.
— Температура до 38,0-38,5 С,
умеренная интоксикация.
— Боли в горле умеренные.
— Местные изменения: миндалины
увеличены, гиперемированы с
цианотичным оттенком.
— На выпуклой стороне миндалин
островки фибринозной пленки
разной величины и формы над
слизистой миндалин; пленка
гладкая, блестящая, сероватого
цвета плотная, снимается с трудом ,
не растирается.
— После снятия пленки остается
кровоточащая поверхность.
— Отек миндалин ( поверхность
сглажена).
— Регионарные лимфоузлы
увеличены.
Лакунарная ангина.
— Высокая температура до 39-40 С.
выраженная интоксикация.
— Резкая боль в горле.
— Местные изменения миндалины
резко увеличены инфильтрированы.
— В расширенных лакунах видно
желтовато-белое гнойное
содержимое, легко снимаются и
растираются.
— После снятия кровоточивость не
отмечается.
— Отека миндалин нет, рельеф
миндалин хорошо просматриваются.
— Регионарные лимфоузлы
увеличены, болезненные.

12. Дифференциальная диагностика локализованной островчатой формы дифтерии с обострениям хронического тонзиллита.

Дифтерия ротоглотки.
Хронический тонзиллит.

13.

Дифтерия ротоглотки.
— Температура до 38,0-38,5 С,
умеренная интоксикация.
— Боли в горле умеренные.
— Местные изменения: миндалины
увеличены, гиперемированы с
цианотичным оттенком.
— На выпуклой стороне миндалин
островки фибринозной пленки
разной величины и формы над
слизистой миндалин; пленка
гладкая, блестящая, сероватого
цвета плотная, снимается с трудом
, не растирается.
— После снятия пленки остается
кровоточащая поверхность.
— Отек миндалин ( поверхность
сглажена).
— Регионарные лимфоузлы
увеличены.
Хронический тонзиллит.
— Температура до 38,0-38,5 С, умеренная
интоксикация.
— Боли в горле умеренные.
-Местные изменения миндалины
увеличены, с умеренной гиперемией,
наличие рубцовых изменений миндалин,
спаянность их с душками.
— Налеты на миндалинах могут выходить
из лакун и покрывать значительную
часть миндалин. В основном налет
рыхлый, пористый, легко снимается и
растирается, но налеты могут носить
частично фибринозно-гнойный характер.
— После снятия налета не кровоточить.
— Рельеф миндалин сглажен.
— Регионарные лимфоузлы плотные,
увеличены, умерено болезнены.

14.

Ангина Симановского- Плаута — Винсана.
— Процесс односторонний.
— Боль в горле умеренная, чаще
отсутствует.
— Интоксикация умеренная.
— Гиперемия чаще отсутствует.
— Отека миндалин нет.
— Налеты творожистые,
серовато-желтые, с неровной
поверхностью, возвышаються
над слизистой.
— Налеты легко снимаются,
оставляя кратообразную
малоболезненную язву с
неровными краями и грязносерым дном.
— Неприятный, постоянный запах
изо рта, слюнотечения.

15.

Дифференциальная диагностика распространенной формы
дифтерии зева с некротической ангиной при скарлатине.
Дифтерия ротоглотки
распространенная.
Некротическая ангина при
скарлатине.

16.

Дифтерия ротоглотки
распространенная.
Температура до 38,5 С,
интоксикация умеренная.
Боль в горле умеренная.
Миндалины увеличены, гиперемия
с цианотичным оттенком.
Налеты фибринозные.
Пленка плотная трудно
снимается. Не растирается.
После снятия пленки остается
кровоточащая поверхность.
Отек миндалин, дужек.
Увеличения регионарных
лимфоузлов.
Некротическая ангина
при скарлатине.
Высокая температура,
выраженная интоксикация.
Боль в горле резкая.
Миндалины увеличены, резко
Болезненны. Пылающий зев.
Налеты некротические, могут
распространяться на душки,
слизистую ротовой полости.
Налеты снимаются с трудом,
иногда остается кровоточащая
поверхность.
Отека нет, рельеф миндалин
сохранен.
Значительно увеличены
лимфоузлы увеличены.
Наличие характерных признаков
скарлатины.

17.

•Спасибо за внимание!