С этим файлом связано 1 файл(ов). Среди них: История болезни. Острый тонзилит.doc.
Показать все связанные файлыПодборка по базе: история болезни. Гинекология..docx, Доклад генные болезни.docx, «Детские болезни»-med znate.ru.doc, лекция болезни печени.docx, Методические указания к истории болезни.docx, Хронические болезни лёгких.docx, доклад. история.docx, инф болезни.docx, Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым, ЭССЕ ИСТОРИЯ Транспорта.docx
ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Кафедра инфекционных болезней.

Заведующий: профессор, д.м.н. Сафонов А. Д.

Преподаватель: к.м.н., ассистент Пузырева Л.В.

История болезни

Козловой Елены Васильевны

Диагноз клинический: стрептококковый тонзиллит, лакунарный вариант

Куратор: студентка 516 группы

лечебного факультета

Чевычалова Н.С.

Дата курации: 16.03.16 – 18.03.16

Омск 2016 год

Паспортная часть

ФИО: Козлова Елена Васильевна

Возраст: 45 лет

Домашний адрес: г. Омск, Крымский 2-й, пер-70

Профессия: технолог на молочном комбинате

Дата заболевания: 12.03.2016г.

Дата госпитализации: 13.03.2016г.

Диагноз направившего учреждения: Лакунарная ангина

Диагноз при поступлении: Острый тонзиллит, лакунарный вариант. Паратонзиллит слева

Диагноз клинический: Острый тонзиллит, лакунарный вариант.
Жалобы

На момент поступления: сильная боль в горле, подъем температуры до 39,6оС, головная боль, общая слабость, снижение работоспособности, боль в области поднижнечелюстных лимфоузлов.На момент курации: умеренная боль в горле, подъем температуры до 37оС, общая слабость, умеренная боль в области поднижнечелюстных лимфоузлов.
Анамнез заболевания

Пациентка заболела остро утром 12.03.16. Заболевание началось с появления слабости, озноба, головной боли и боли в горле (особенно при глотании). Вечером состояние ухудшилось. Усилилась боль в горле, наблюдался подъем температуры до 39,0оС, появилась ломота в мышцах и суставах, боль в области поднижнечелюстных лимфоузлов. Приняла фервекс, парацетамол, ацетилсалициловую кислоту, гексорал спрей. Без эффекта. К утру 13.03.16 температура тела поднялась до 39,6оС. Пациентка вызвала бригаду СМП, была доставлена в КИБ №1 и госпитализирована.
Анамнез жизни

Родилась в срок доношенным ребенком от здоровых родителей. Материально-бытовые условия были вполне удовлетворительными. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Не замужем. Беременность одна, одни роды. Дочь 23 лет.

Перенесенные в детстве заболевания: краснуха, ОРЗ.

Хронические заболевания: артериальная гипертензия.

Флюорография в 2015 году – без патологии.

Наличие в анамнезе туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает.

Курит с 18 лет, в день выкуривает по 10 сигарет. Злоупотребление алкоголем отрицает. Употребление наркотических и психотропных веществ отрицает.

Аллергологический анамнез: кеторол, найз – головокружение.

Наследственность отягощена: у матери сахарный диабет, отец умер от инфаркта миокарда.

Гемотрансфузии, травмы, операции отрицает.

Эпидемиологический анамнез

Больная проживает в квартире вместе с матерью, санитарно-эпидемическая обстановка в семье благополучная, соблюдение санитарно-гигиенических навыков постоянно выполняется. Питается больная дома, приготовленной самостоятельно пищей, воду пьет кипяченую. Контакты с инфекционными больными отрицает. Случаев заболевания среди окружающих больного дома не установлено. За пределы города в течение последнего месяца не выезжала.

Работает технологом на молочном комбинате. Правила по технике безопасности и санитарно-гигиенические правила соблюдает.

Привита в соответствии с национальным календарем прививок.

Прежде ангиной и гриппом не болела. Осенью 2015 года переболела ОРЗ, за медицинской помощью обращалась, лечение проходила на дому.

Вакцинация – октябрь 2015 года от гриппа.

Заключение: предполагаемый источник инфекции неизвестен. Предполагается аэрогенный механизм передачи инфекции и воздушно-капельный путь передачи инфекции. Восприимчивость – высокая.
Объективный статус

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, нормостенический тип конституции, рост 158 см, вес 52 кг. ИМТ=21 кг/м2. Питание достаточное. Температура тела 37,0 ОС. Кожа чистая, обычной окраски, умеренно влажная, эластичная. Конъюнктива розовая. Склеры белые. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен неравномерно, преимущественно в области живота, толщина складки на уровне живота – 5 см. Пальпируются поднижнечелюстные лимфоузлы до 1 см в диаметре, умеренной плотности, болезненные, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Щитовидная железа не пальпируется (0 степень по ВОЗ). Отеков нет.

Органы дыхания: Носовое дыхание свободное. Пазухи безболезненны. Голос громкий. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание умеренной глубины, ритмичное. ЧДД 18 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненна. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Границы легких в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет.Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена, видимой пульсации сосудов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, с частотой 75 в минуту, форма и величина не изменены, сосудистая стенка эластична. АД 130/90 мм рт. ст. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней силы и высоты. Границы относительной сердечной тупости в норме. При аускультации сердца ритм правильный, частота сокращений 75 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. Система пищеварения: Слизистая полости рта розового цвета, без высыпаний. Язык не увеличен, влажный, покрыт белым налетом, язв, трещин нет. В зеве яркая разлитая гиперемия слизистой оболочки (пылающий зев). Миндалины гипертрофированы (2 степень — миндалины занимают 2/3 пространства между нёбной дужкой и средней линией зева), резко гиперемированы. В расширенных лакунах желтовато-белый гнойный налет, который легко снимается шпателем, после их снятия поверхность не кровоточит. Губы бледно-розового цвета. Трещин и герпетических высыпаний на губах нет.

При осмотре живот в размере не увеличен, овальной формы, симметричный, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Венозная сеть не расширена, грыжевые выпячивания отсутствуют. Пупочное кольцо не расширено. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову в норме. Симптомы Кера, Ортнера, Мюсси – отрицательные. Селезенка не пальпируется, перкуторно не увеличена. Головка и тело поджелудочной железы не пальпируются.

Мочевыделительная система. При осмотре выбухания в подвздошных областях, над лонным сочленением, отечности поясничной области нет. Боль в поясничной области отсутствует. Мочеиспускание свободное, рези, жжения, боли при мочеиспускании нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная система. Сознание ясное, поведение обычное. Сон нормальный. Нарушения болевой, тактильной и температурной чувствительности нет. Зрение, слух, обоняние, вкус не изменены. Рефлексы сохранены.
Мышечная и костная системы: Мышцы развиты умеренно, симметрично, сила и тонус мышц сохранены, пальпация безболезненна. Видимой деформации костей не выявляется, пальпация безболезненна. Форма и размеры суставов не изменены, при пальпации безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен.
Диагноз клинический предварительный

Острый тонзиллит, лакунарный вариант.

Лабораторные методы исследования:

1.Общий анализ крови

Исследуемый параметр	Результат (14.03.16)	Результат (17.03.16)	Норма
Эритроциты	4,54×1012/л	5,25×1012/л	4,0-5,5 x1012/л
Гемоглобин	127 г/л	141 г/л	120-174 г/л
ЦП	0,84	0,8	0,8-1,05
Гематокрит	39,31	34,23	36-52%
Тромбоциты	251×109/л	318×109/л	150-400 x109/л
СОЭ	31 мм/ч	14 мм/ч	2-15 мм/ч
Лейкоциты	21,45 х109/л	11,03 х109/л	5-10 х109/л
Сегментоядерные	86 %	56 %	47-72 %
Эозинофилы	—	5 %	1-5 %
Лимфоциты	11 %	33 %	20-40 %
Моноциты	3 %	6 %	2-10 %

Заключение: от 14.03.3016 — нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, анэозинофилия; от 17.03.2016 – нейтрофильный лейкоцитоз.
2.

Общий анализ мочи от 16.03.2016

Исследуемый параметр	Показатели	Норма лабораторного показателя
Цвет	соломенно-жёлтая	соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Реакция	5,5	Кислая
Удельный вес	1,01	1018 и выше
Белок (г/л)	—	до 0,12 г/л
Глюкоза	—	Отсутствует
Билирубин	—	Отсутствует
Кетоны	—	Отсутствуют
Лейкоциты (в п/зр)	1-2 в п/зр	1-2 в п/зр
Эритроциты (в п/зр)	0-1	0-1 в препарате
Эпителий	1-2 в п/зр	1-2 в п/зр
Слизь	+	В незначительном кол-ве

Заключение: отклонений от нормы нет.

3.

Бактериологическое исследование на дифтерию от 13.06.2016

Заключение: при исследовании зева – посев роста бактериальной флоры не дал, при исследовании носа – коринебактерии дифтерии не обнаружены.
4.

Микробиологическое исследование и определение чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам от 14.03.2016

Результаты исследования: микроорганизм — streptococcus группы viridans.

Микроорганизм чувствителен к: бензилпенициллин, левофлоксацин, цефтриаксон, цефазолин.

Резистентен к: оксациллин 1 мкг.
5.

Исследование крови на ревмотесты от 14.03.2016: антистрептолизин – О – отрицательно.

Заключение: отклонений от нормы нет.
6.

Анализ кала на яйца глист от 16.03.2016

Заключение: не обнаружено.
Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо провести со следующими заболеваниями: локализованная форма дифтерии ротоглотки, инфекционный мононуклеоз и острый тонзиллит, фолликулярный вариант.

1)

Дифтерия ротоглотки:

Сходства
Острый тонзиллит, лакунарный вариант	Локализованная форма дифтерии ротоглотки
Начало заболевания	Начинаются остро с повышения температуры тела, нарушения общего состояния и самочувствия, головной боли, болей в горле. Для острого тонзиллита также характерен озноб.
Наличие пленок и гиперемии зева
Эпидемиология	Механизм передачи – аэрогенный (путь передачи — воздушно-капельныый). Возможен контактно-бытовой (через игрушки, книги, белье, посуду) и пищевой (через инфицированные продукты, особенно молоко, сметану, творог, кремы) пути передачи (по Ющуку Н. Д. 2011 год).
Лимфатические узлы	Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации (при дифтерии ротоглотки – слегка болезнены).
ОАК	Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.
Сезонность	Осенне-зимняя
Отличия
Инкубационный период	От нескольких часов до 2 дней	От 2 до 12 дней
Лихорадка	38-40оС Длится 3-5 суток.	37,5-38,5 оС Длится до 3 суток.
Миндалины и зев	Яркая разлитая гиперемия зева (пылающий зев). Миндалины гипертрофированы, резко гиперемированы.	Слабая или умеренная застойная гиперемия зева. Увеличение, отек, гиперемия миндалин, с цианотичным оттенком.
Характерный налет	В расширенных лакунах желтовато-белый гнойный налет, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Появляется на 1-2 день болезни.	В первые сутки – налеты нежные, в виде «паутинки», не плотные, легко снимаются. В конце 1-ых, начале 2-ых суток – плотные, гладкие, блестящие, возвышающиеся («плюс ткань») налеты, с трудом снимаются шпателем, белые с серовато-грязным оттенком. После их снятия обнаруживается эрозированная кровоточащая поверхность миндалин. Они не растираются шпателем. В воде пленка не тонет, не растворяется. Налеты не выходят за пределы миндалин.
Боль в горле	Сильная, резкая боль, усиливающаяся при глотании. Иногда невозможность глотать.	От незначительной до умеренной.
Озноб	есть	нет
Анализ мазка из зева	Стрептококк	Коринебактерия дифтерии
Восприимчивость	Болеют и дети, и взрослые в равной степени. Возможны групповые заболевания в детских коллективах, воинских частях с охватом до 10- 15% членов коллектива.	В основном болеют дети, но во время последней эпидемии чаще болели взрослые.

2)

Инфекционный мононуклеоз:

Острый тонзиллит, лакунарный вариант	Инфекционный мононуклеоз
Возбудитель	Стрептококк	Вирус Эпштейна — Барр
Путь передачи	Воздушно-капельныый, возможен контактно-бытовой (через игрушки, книги, белье, посуду) и пищевой (через инфицированные продукты, особенно молоко, сметану, творог, кремы).	Воздушно-капельный, контактно-бытовой (поцелуи, игрушки, посуда, обслюненные предметы, общая посуда, полотенце), вертикальный и гемотрансфузионный.
Восприимчивость	Болеют и дети, и взрослые в равной степени.	Дети от 3 до 14 лет, подростки и взрослые до 30 лет.
Сезонность	Осенне-зимняя	Весенне-осенняя
Инкубационный период	От нескольких часов до 2 дней	От 4 до 50 дней
Начало заболевания	Острое, с повышения температуры тела, озноба, нарушения общего Состояния, головной боли и болей в горле.	Острое, может быть подострым и постепенным, с подъема температуры тела, общего недомогания, легких катаральных явлений.
Лихорадка	38-40оС Длится 3-5 суток.	До 38-39 оС Длится от 3-4 дней до 2-3 недель и более.
Миндалины	Миндалины гипер-трофированы, отечны, резко гиперемированы.	Умеренно гиперемированы, отечны. Иногда резко выраженный отек.
Зев	Яркая разлитая гиперемия зева (пылающий зев).	В норме
Задняя стенка глотки	Гиперемирована или нормальной окраски.	Отечна, гиперемирована, зерниста.
Налет	В расширенных лакунах желтовато-белый гнойный налет, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Появляется на 1-2 день болезни.	При присоединении ангины – лакунарные налеты. Не выходят за пределы миндалин, легко снимаются.
Фарингит	Не характерен	Гранулезный фарингит
Интоксикация	Выраженная	Слабая или умеренная
Боль в мышцах	Характерна	Нехарактерна
Лимфатические узлы	Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации.	Увеличение латеральных шейных лимфоузлов, а также передних шейных, поднижнечелюстных, подмышечных, иногда бедренно-паховых и других. Они часто видны невооруженным глазом. Умеренно болезненны, плотновато-эластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями, от 1-2 до 3-5 см. Симметричность поражения.
Печень и селезенка	В норме	Увеличение в размере
Склеры и кожа	В норме	Может быть появление кратковременной желтушности во время разгара болезни
Кровь	Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.	Умеренный лейкоцитоз, лимфо- и моноцитоз, нейтропения, сдвиг влево. Наличие типичных мононуклеаров. Может быть ускорение СОЭ.
Моча	В норме	Может быть ее потемнение
Сыпь	Не характерна	Может появляться на 7-10 день болезни.

3) Острый тонзиллит, фолликулярный вариант:

Лакунарный вариант	Фолликулярный вариант
Лихорадка, интоксикация	До 38-40оС Интоксикация выраженная
Миндалины и зев	Миндалины гипертрофированы, увеличены, резко гиперемированы. Яркая разлитая гиперемия зева (пылающий зев).
Боль в горле	Сильная, резкая боль, усиливающаяся при глотании. Иногда невозможность глотать.
Лимфатические узлы	Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации.
Налет	В расширенных лакунах желтовато-белый гнойный налет, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Появляется на 1-2 день болезни.	Налеты в виде желтых округлых микроабсцессов (нагноившиеся фолликулы) под слизистой оболочкой, примерно одинакового размера (1-2 мм) и формы, при снятии легко растираются, поверхность не кровоточит. В течение1-2 дней фолликулы вскрываются, образуя мелкие островки гнойного выпота.

  1   2   3